□卢 伟

   前段时间，45岁的余先生突然感到胸背部撕裂般疼痛，持续5小时无法缓解，被紧急送至阜外华中心血管病医院。检查结果让人揪心：A型主动脉夹层、主动脉夹层壁间血肿、高血压Ⅲ级（极高危）。
    “主动脉夹层被称为血管炸弹，一旦破裂，患者几分钟内就会猝死。”大血管外科主任张志东说，A型主动脉夹层累及心脏附近的升主动脉和主动脉弓，死亡率极高。A型主动脉夹层发病48小时内，每增加1小时死亡率约增加1%，一周内死亡率高达70%以上。心脏彩超还显示，患者的主动脉瓣重度反流，主动脉窦部直径已达50毫米。患者病情极其复杂，必须立即手术。
    夹层破口深入窦部，使病情更加复杂。如果采取常规术式，需要置换机械主动脉瓣，术后患者需终身抗凝治疗。
    经过多学科专家会诊，张志东团队最终决定采用“David手术（保留主动脉瓣的主动脉根部置换术）+孙氏手术”的复合术式。这是目前心血管外科领域难度极高、极具挑战性的手术组合。
    David手术被称为“针尖上的舞蹈”。术中，医生先小心切除病变血管，紧接着在薄如蝉翼的心脏瓣膜上像绣花一样进行精细修复和重新固定，最后精准对接左右冠状动脉开口，每一步都容不得丝毫偏差。David手术的核心优势是保住患者的“原装瓣膜”。这意味着患者术后无需终身服药抗凝，生活质量不受影响，也不会增加出血或中风风险。但是，这种术式对医生的解剖认知和操作精度要求极高，稍有不慎就可能导致大出血或瓣膜功能丧失。
    孙氏手术（升主动脉置换+全主动脉弓置换+支架象鼻植入术）是治疗A型主动脉夹层的“终极武器”。手术需在深低温停循环的“生命禁区”进行：将患者的体温降至28摄氏度左右，全身血流暂时停止，仅维持脑部少量血供。医生必须在20分钟~30分钟的安全窗口期内精准完成主动脉弓三大分支血管重建，完成数十个精准对位的缝合针脚，确保组织对合严密无渗漏。“每多一分钟，大脑就可能永久损伤；每少一针，就可能引发致命性出血。”张志东说，这种手术风险极高，是对医生技术、心理素质和团队协作的大考验。
    两种术式的技术特征与风险谱存在显著差异：David手术对主动脉瓣环几何形态重建精度要求极高，需严格维持瓣叶对合平面的稳定性以保障术后血流动力学，但其操作涉及主动脉根部复杂解剖结构，术中出血风险相对较高；孙氏手术则需在深低温停循环下完成全主动脉弓置换与支架象鼻植入，长时间体外循环可导致血液成分破坏与凝血因子消耗，术后凝血功能障碍发生率显著增加。在一台手术中，既要完成高难度“保瓣”操作，又要在死亡线上完成根治性大血管重建，相当于在钢丝上同时跳两场高难度芭蕾舞。这种复合术式可一次性解决“保瓣”与“保命”难题。
    术中，体外循环团队实施精准体温管理，在深低温停循环与复温的临界区间优化温度控制策略：通过梯度降温维持核心体温在20摄氏度~25摄氏度，为主动脉弓重建提供充足的操作窗口，同时严格控制降温速率与最低温度，避免凝血功能障碍与脑缺血再灌注损伤；麻醉团队全程紧盯各项生命体征，精准调控血压、心率与血氧饱和度，为手术创造稳定的生理环境；超声影像团队实时推送心脏功能评估数据，确保瓣膜修复效果符合预期。
    术后，监护室团队24小时精心守护，密切观察病情变化，及时处理并发症，确保患者顺利康复。患者术后第4天顺利拔除气管插管，第9天转回普通病房，现已康复出院。
 （作者供职于阜外华中心血管病医院）