□丰贵文

局灶节段性肾小球硬化（FSGS）是一种常见的原发性肾小球疾病，临床以大量蛋白尿及肾病综合征为突出表现。
    FSGS占儿童原发性肾小球疾病的7%~35%。FSGS的发病率有逐步上升的趋势。

病因和发病机制

   FSGS分为原发性与继发性两类。原发性FSGS病因不明，继发性FSGS可见于病毒感染（如巨细胞病毒感染）、药物诱导（如合成代谢类固醇）、肾单位数量减少（如反流性肾病、肾发育不良、年龄相关性FSGS）、肾单位数量正常的肥胖相关性肾小球疾病、原发性肾小球疾病、系统性疾病等。
    FSGS的发病机制目前还未完全清楚。因FSGS的肾小球节段性病变主要是细胞外基质蓄积构成的瘢痕，与遗传因素、循环因子、病毒感染、足细胞损伤、血流动力学改变、细胞外基质合成和降解失衡、细胞因子介导免疫损伤、高脂血症和脂质过氧化，以及细胞凋亡密切相关。

实验室检查和肾活检病理检查

   实验室检查
    血尿呈肾小球源性，蛋白尿多呈非选择性。血清补体正常。尿FDP（医学上通常指纤维蛋白降解产物）和血浆纤维蛋白原多增高。
    肾活检病理检查
    肾组织病理学检查是诊断FSGS的“金标准”。光镜下，早期仅累及部分肾小球的部分毛细血管袢，表现为局灶节段性硬化；后期受累肾小球数量增多，硬化范围扩大，最终发展为整个肾小球硬化。病变最早出现在皮髓质交界处肾小球。免疫荧光大多为阴性，亦可见到硬化节段IgM（免疫球蛋白M）或C3渗出样阳性。电镜检查主要可见非硬化节段肾小球中，脏层上皮细胞（足细胞）足突广泛融合（>50%）。
    ‌FSGS的病理分型仍沿用国际肾脏病理学会制定的标准分类‌。该分类主要依据肾小球硬化的形态学特征和分布模式，将FSGS分为多种亚型，包括非特异型、塌陷型、顶端型、细胞型等亚型。其中，塌陷型和细胞型通常提示预后较差，而部分顶端型患者治疗反应较好。

诊断和治疗

   诊断
    若肾活检病理检查确诊为FSGS，根据临床表现、家族史、实验室检查鉴别原发性FSGS和继发性FSGS。‌疾病早期，病变肾小球多局灶性分布于皮髓质交界处，需对肾组织标本进行连续切片检查，以避免漏诊‌。
    治疗
    原发性FSGS的治疗核心目标在于实现蛋白尿的完全或部分缓解，降低疾病复发风险，同时维持肾功能稳定。临床治疗需严格遵循个体化原则，结合患者的病理亚型、肾功能状态、合并症及治疗反应等因素，制定治疗方案。
    支持治疗
    寻找并清除潜在感染灶，积极控制高血压、高血脂等。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素AT1（血管紧张素Ⅱ1型受体）受体阻滞剂（ARB）能通过血压依赖性及非血压依赖性作用机制减少蛋白尿，延缓肾损害进展，推荐用于所有的原发性FSGS患儿的治疗。需注意监测ACEI和ARB的不良反应。
    激素治疗
    单独使用泼尼松治疗完全缓解率可达到10%~20%，增加剂量可提高缓解率，多主张大剂量、长疗程隔日用药或甲基泼尼松龙冲击治疗。需要注意激素的不良反应和患儿的耐受性。
    血浆置换
    FSGS患儿肾移植前可进行血浆置换以减少移植后的复发风险，移植肾后复发FSGS也可进行血浆置换。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）