□樊帅帅

在这个终末期扩张型心肌病患者心脏移植术的麻醉管理方面，核心目标是：调控围手术期应激反应，维持内环境稳态，保障生命体征稳定，促进术后快速康复。

临床病例

   病史简介
    患者王某为女性，28岁，以“间断胸闷、气促6年”为主诉入院。
‌    王某6年前无明显诱因出现胸闷、气促，伴活动后乏力，就诊于当地医院，被诊断为扩张型心肌病。当地医院医生给予沙库巴曲缬沙坦钠片、曲美他嗪、富马酸比索洛尔片、呋塞米及螺内酯联合治疗。治疗期间，王某的症状仍间断性发作。
    半年前，王某因病情加重就诊于郑州市第七人民医院。心脏超声检查提示：左心室射血分数显著降低，心腔明显扩大，符合终末期扩张型心肌病诊断标准。多学科专家会诊后，建议行心脏移植术，并录入国家心脏移植等待系统。
    王某的家族中有人患扩张型心肌病。这提示有家族性扩张型心肌病可能，建议王某完善基因检测以明确遗传病因。
    体格检查
    体重86千克，身高169厘米。心功能Ⅳ级（心力衰竭最严重的阶段，意味着心脏已经无法有效泵血‌）。神志清楚，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界向左下扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。肝肋缘下未触及。双下肢无水肿。
    辅助检查
    心脏彩超检查提示：左心室舒张末期内径为80毫米、收缩末期内径为67毫米，肺动脉主干直径为33毫米，射血分数为30%，左心室心尖部圆钝、膨出，局部室壁变薄。收缩期二尖瓣房侧探及大量反流信号，反流面积13.2平方厘米。
    胸部CT（计算机层析成像）检查提示：双肺多发结节，心脏大，肺动脉干增粗。
    心电图检查提示：窦性心律，T波改变。
    B型钠尿肽前体为1821.665皮克/毫升（参考值：0皮克/毫升～300皮克/毫升）。
    诊断
    1.心肌病，心力衰竭，心功能Ⅳ级。
    2.二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全。

麻醉管理

   经过充分的术前准备，医生决定在全身麻醉联合体外循环支持下为王某实施心脏移植术。
    手术当日，王某于12时15分被转运至手术室。进入手术室后，王某的生命体征监测结果如下：心率78次/分钟，血氧饱和度98%。在局部麻醉下实施左桡动脉穿刺置管术，此时王某的血压为114/67毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。
    12时24分开始麻醉诱导，分次给予咪达唑仑3毫克和依托咪酯14毫克后，王某入睡，随后给予顺阿曲库铵20毫克，其间她出现肌束颤动，心率由72次/分钟上升至90次/分钟，血压出现一过性下降，收缩压由清醒状态下的114毫米汞柱下降至88毫米汞柱，舒张压由67毫米汞柱下降至49毫米汞柱。
    12时29分开始静脉注射舒芬太尼。12时30分，王某的血压开始回升；心率继续加快，最快升至93次/分钟。
    12时29分~12时31分，静脉注射舒芬太尼50微克后，王某的心率开始减慢。继续追加舒芬太尼50微克，王某的心率持续减慢，随后静脉注射舒芬太尼100微克，其心率由93次/分钟降至75次/分钟。
    12时32分~12时34分，继续静脉注射舒芬太尼100微克，王某偶尔发生室性早搏。
    12时34分~12时37分继续静脉注射舒芬太尼100微克，其间王某的心率在63次/分钟~75次/分钟之间波动，室性早搏消失。
    观察1分钟，发现王某的生命体征没有明显变化，麻醉诱导结束。麻醉诱导用时14分钟，诱导过程中输入载液150毫升。
    12时38分行气管插管。在气管插管的过程中，王某的循环系统未出现明显的应激反应。
    完成气管插管后，取头低位行中心静脉穿刺置管术，并置入漂浮导管。
    从切皮至体外循环启动期间，王某的生命体征保持稳定。在体外循环复温阶段，经中心静脉导管持续泵注硝酸甘油，剂量为1微克每千克体重每分钟。升主动脉阻断39分钟后开放，供心冷缺血时间为4小时21分钟。升主动脉开放3分钟后，供心自动复跳。供心复跳后，经中心静脉导管泵注多巴酚丁胺，剂量为3微克每千克体重每分钟，并行51分钟后体外循环顺利终止。
    体外循环终止时，经中心静脉导管持续泵注硝酸甘油，剂量为0.3微克每千克体重每分钟，同时泵注多巴酚丁胺，剂量为3微克每千克体重每分钟。
    15时05分，经静脉注射鱼精蛋白中和肝素后，王某出现鱼精蛋白反应，表现为血压降低、肺动脉压力和气道压力升高。
    经调整机控通气为手动通气、增加吸入七氟烷浓度及硝酸甘油泵注剂量等处理后，王某的血压逐步回升，肺动脉压力与中心静脉压力同步下降，气道压力亦逐渐降低。为保护右心功能，将硝酸甘油泵注剂量调整为2微克每千克体重每分钟，将多巴酚丁胺剂量调整为5微克每千克体重每分钟。此后，王某的生命体征趋于稳定。逐渐下调多巴酚丁胺及硝酸甘油泵注剂量。
    王某出手术室前，硝酸甘油泵注剂量为0.3微克每千克体重每分钟，多巴酚丁胺泵注剂量为1微克每千克体重每分钟。
    出手术室后，王某被送至心脏外科重症监护病房。

病例讨论

   王某是一个终末期扩张型心肌病患者。
    在麻醉管理的过程中，需综合评估王某的每搏输出量，避免过度依赖心脏超声检查提示的低射血分数可能导致的判断偏差，并积极预防应激反应对其造成的不良影响。
    王某的术前心脏超声检查提示：左心室舒张末期内径扩大至80毫米、容积高达340毫升，射血分数为30%，每搏输出量为102毫升（正常范围：60毫升~80毫升）。王某合并二尖瓣重度关闭不全，实际每搏输出量低于计算值（意味着心脏每次泵出的血液量比根据年龄、性别、体型等预测的正常值要低，通常是心脏功能下降的信号‌）。然而，通过维护心脏功能、调控血管张力及控制应激反应，麻醉管理可在有效控制机体氧耗的前提下，保障各组织器官灌注。从麻醉诱导用药及血流动力学变化趋势可以看到，在静脉注射咪达唑仑3毫克、依托咪酯14毫克、顺阿曲库铵20毫克及舒芬太尼300微克后，王某的血流动力学保持平稳。对于此类左心室显著扩大且射血分数较低的患者，控制应激反应尤为关键。具体措施包括：以控制氧耗为核心，避免增加氧耗的因素；预防心律失常发生；对已存在心律失常者，防止病情恶化。“有效控制”不仅体现在无应激状态下生命体征的平稳过渡，更体现在面对气管插管等强刺激时生命体征的稳定。在气管插管前后，王某的生命体征未出现明显波动。
    体外循环结束后，王某在使用鱼精蛋白中和肝素的抗凝作用时出现了鱼精蛋白反应：主动脉血压下降、肺动脉压力和中心静脉压力及气道压力升高。经过调节吸入麻醉药的浓度、调整多巴酚丁胺及硝酸甘油的泵注速度、改善肺通气状况，王某的主动脉血压、肺动脉压力及气道压力逐步恢复到使用鱼精蛋白前的状态。
    因鱼精蛋白可以与肝素分子中的聚戊糖序列牢固结合，解离肝素与抗凝血酶Ⅲ的复合物，中和肝素的抗凝作用，因此在心血管手术中广泛使用。需要注意的是，在使用鱼精蛋白的过程中，一定要严防鱼精蛋白反应。应缓慢推注或泵注，边给药边观察患者的血流动力学状态及气道压力变化。部分医疗单位在使用鱼精蛋白的同时会给予钙剂。如果患者出现鱼精蛋白反应，要立即停止给药，同时采取相关措施抗过敏、改善肺通气状态、降低肺阻力及维持各组织器官灌注。若通过积极处理，患者的血流动力学状态仍未改善甚至持续恶化，应全身肝素化重新建立体外循环辅助，待肺动脉压力显著下降、肺循环阻力有效缓解后，再逐步调整体外循环参数并有序撤离设备。
    （作者供职于郑州市第七人民医院）