□安会如

初诊：杜某，男性，56岁，已婚，反复腹痛1个月有余。1个月前，患者无明显诱因出现腹痛，排便排气后腹痛症状稍缓解，在当地诊所治疗后效果欠佳。
为寻求进一步诊疗，患者到笔者所在中医医院寻求帮助。
刻诊：腹痛（偶尔腹泻，大便质稀，肛门灼热，每天三四次），胃脘部胀满，饮食不佳，睡眠质量尚可，小便正常，舌红、苔黄腻、稍暗，脉弦。
病史：既往体健，无特殊病史。
体格检查：腹部平坦，无腹壁静脉曲张；腹软，未触及明显包块，无压痛、反跳痛。
诊断：腹痛。
辨证分型：湿热内蕴、气机阻滞证。
治则：清热燥湿、理气和胃止痛。
方药：半夏泻心汤合痛泻要方化裁。姜半夏9克，干姜6克，黄芩6克，黄连3克，麸炒枳实12克，苍术10克，黄柏9克，炒白术15克，防风9克，陈皮12克，白芍24克，炙甘草12克，泽泻10克。共5剂，每天1剂，水煎取汁，早晚温服。
二诊：患者腹痛、胃脘胀满较前明显减轻，大便恢复正常，饮食不佳，睡眠质量尚可，小便正常，舌淡红、苔薄腻，脉弦。上方调整用药，将白芍剂量减至12克，加神曲12克，炒麦芽12克，续服7剂，煎服方法同前。
三诊：患者症状显著缓解，饮食转好，睡眠质量尚可，大小便正常，舌淡红、苔薄白，脉缓。
上方去掉苍术、防风、泽泻，续服7剂，以巩固疗效。患者服药期间，腹痛未发作。
按语：本案患者形体偏胖，平素嗜食肥甘厚味，导致湿热内生、蕴结体内，脾胃运化功能失常，胃失和降，气机壅滞肠腑，“不通则痛”，故引发腹痛；脾失健运，腐熟运化无力，故见饮食不佳；脾胃升降失常，清浊不分，清气下陷则引发腹泻，浊气上逆则导致胃脘胀满；湿热下注大肠，灼伤肠络，故见肛门灼热；舌红、苔黄腻稍暗，脉弦。故四诊合参，辨证为脾胃湿热内蕴、气机阻滞证。
治疗以清热燥湿、理气和胃止痛为法，给予半夏泻心汤合痛泻要方化裁。方中姜半夏辛温，燥湿化痰、降逆止呕，经姜制后增强降胃逆、消痞散结之力；干姜辛热，温中散寒，二药配伍，破阴通阳、调和寒热。黄芩、黄连苦寒，清热泻火、泄热开痞，泻热通阴；与姜半夏、干姜合用，寒温并施、辛开苦降，直击中焦寒热错杂、湿热蕴结之核心，梳理气机升降，实现止痛消痞之功。
辅以苍术、炒白术、泽泻，增强健脾化湿之功。患者久病耗伤脾气，故选用麸炒白术，缓和生白术的燥性，借麸入中土之性，强化健脾益气之效；配伍麸炒枳实（用量与白术相近），取枳术丸之意，祛邪而不伤正，健脾兼行气。陈皮理气健脾、燥湿化痰，防风疏肝理脾、胜湿止泻，二者配伍理气消胀、调和肝脾。痛泻要方中加倍使用白芍，与炙甘草配伍成芍药甘草汤，酸甘化阴、柔肝缓急、止痛以治标；黄柏苦寒，专燥下焦肠道湿热；炙甘草，调和诸药，有和中缓急之功效。全方配伍严谨，标本兼顾。
二诊时，患者腹痛、痞满、腹泻均缓解，提示湿热渐清、气机渐畅，故减量使用白芍，去除芍药甘草汤增强缓急之效，回归痛泻要方本源，侧重梳理气机。因患者饮食不佳，加神曲、炒麦芽，二者消食化积、健脾和胃，助力脾机转运，兼顾症状改善与脾胃功能恢复。
三诊时，患者症状大为好转，湿热已祛，脾胃功能渐复，故去掉苍术、泽泻、防风等燥湿、胜湿之品，仅留半夏泻心汤调和中焦、寒热平调，巩固疗效以善后，防止病情反复。
 （作者供职于濮阳市中医医院）