□秦 晶

   血管损伤常见于交通事故、工伤及战时，医源性操作如血管插管、造影等检查也可能导致。四肢血管损伤较为多见，且动脉损伤多于静脉损伤。任何外来直接或间接暴力侵袭血管，均可能造成开放性或闭合性血管损伤。根据作用力，血管损伤可分为直接损伤和间接损伤；按致伤因素可分为锐性损伤和钝性损伤；按损伤血管的连续性可分为完全断裂、部分断裂和血管挫伤；按血管损伤程度可分为轻型、中型、重型损伤。
   出血、休克、伤口血肿或远端肢体缺血为血管损伤的早期临床表现，病情危重，发展迅速。如果合并其他脏器或组织损伤，还会出现相应的症状。常见损伤的脏器有肺、肝、脑、肾。
    血管损伤的治疗原则首先是控制出血，及时挽救患者的生命；其次是尽快恢复肢体血运，保护肢体功能，降低截肢率。快速建立静脉输液通道，可有效改善血容量不足，纠正休克。血管损伤患者的抢救需争分夺秒，应尽量缩短受伤至手术的时间，四肢血管重建最好在6小时~8小时内完成。损伤的血管应在最短时间内进行修复和重建，外科方法包括结扎、补片修补、移植等；腔内血管技术包括栓塞、支架植入，以及球囊导管暂时阻断配合外科血管重建的复合手术。

病例分析

   一名27岁的女性患者，因不慎受伤致左大腿出血、疼痛，伴左下肢麻木无力，在当地医院接受简单包扎及对症治疗后，急诊以“左下肢开放性外伤”为诊断收入院。主要辅助检查显示阳性结果：血红蛋白79克/升，白细胞计数13.0×109/升，纤维蛋白原1.34克/升。经讨论，决定为患者实施左股动脉造影术+覆膜支架植入术+慢性溃疡修复术。

护理措施

   术前观察及护理要点
    现场急救：迅速处理损伤血管，控制出血。对于活动性出血，若有条件，应使用无菌敷料加压包扎，力度以不影响肢体血液循环功能为宜，避免造成血管神经的二次损伤。若无条件，可就地取材，选用止血带或将衣服撕成布条进行包扎。包扎位置应尽可能靠近伤口，以有效阻断动脉出血。严禁使用止血钳直接钳夹出血血管，以免夹断血管或损伤邻近的神经。如果伴随骨折，应使用夹板等妥善固定骨折部位，防止骨折端移位或脱位，避免加重血管神经损伤。
    院内急救：大血管损伤患者多为急诊入院，接到通知后需立即准备抢救物品及抗休克药物，备好呼吸气囊、面罩及血浆替代品（如羟乙基淀粉氯化钠、琥珀酰明胶注射液等）。患者入院后应迅速建立多条静脉通路。对于失血性休克患者，因肢体静脉塌陷导致穿刺困难，常需要进行中心静脉穿刺，以保证快速输液，维持有效血压，并保持每小时尿量在50毫升以上。对于休克患者，需实施有效的护理措施，包括保持呼吸道通畅、采取休克体位，以增加回心血量，同时给予面罩吸氧，必要时进行成分输血。
    严密观察病情：患者发生外伤后，在控制出血的同时需密切观察患者的意识及瞳孔变化情况，快速测量并记录生命体征。若血压下降速度过快，提示出血量增加，存在休克风险，应迅速通知医生。需严密监测患者的心律、心率。瞳孔变化是颅脑损伤患者的主要体征之一，重症患者应每15分钟~30分钟观察一次。若出现两侧瞳孔不等大、一侧进行性散大且对光反射迟钝或消失，则提示可能存在脑组织受压或脑疝；双侧瞳孔大小多变、不等大且对光反射迟钝，常伴随脑干损伤特征。
    保持呼吸道通畅：大血管损伤患者多伴多发伤或复合伤，常因各种原因出现呼吸道梗阻现象，应立即检查并清理呼吸道分泌物、血块及异物，保持呼吸道通畅，同时给予高流量吸氧以改善缺氧状态，严重者可应用呼吸机辅助通气或行气管切开插管，确保有效气体交换，防止因缺氧导致的组织器官功能损害。
    加强伤肢护理：密切观察外伤肢体情况，若发现受伤部位趾（指）端脉搏减弱或消失、伤口活动性出血，以及扪及震颤或闻及杂音时，应及时告知医生。对于不明原因的低血压、大血管部位的穿透伤及闭合伤患者，需进行24小时连续密切观察，并行多普勒超声检查。
    原发疾病：了解患者是否存在其他心脏病，如冠心病、心肌病等，以及是否有糖尿病、肾病等，做好评估和处理。

   术后观察及护理要点
    体位护理：患者术后需绝对卧床休息，室内保持通风。患肢需注意保暖，以促进肢体血液循环和损伤血管愈合；为避免增加吻合口张力并促进愈合，必要时需对肢体进行制动、时间通常为2周~3周。对于上肢血管损伤者，可将上臂外展70度，并用石膏或夹板固定；下肢血管损伤时，可用石膏托固定，并将患肢抬高30度，这样既能防止肢体缺血，又有利于肢体静脉血液回流，减轻肢体肿胀。每2小时需协助患者更换一次体位，同时按摩受压皮肤，在骨突部位可使用压疮贴进行保护，以预防压疮的发生。
    心理护理：外伤导致的血管损伤常使患者及其家属产生恐慌、焦虑等情绪，心理负担较重，可能影响疾病治疗与康复。护理人员需耐心细致地向患者及其家属解释病情和康复进展，鼓励患者积极配合治疗，保持乐观心态，增强其治疗信心。同时加强与患者家属的沟通，帮助他们缓解心理压力，使其能愉快配合治疗，共同促进患者康复。
    患肢护理：密切观察患肢血液循环情况，以及皮温、吻合肢体远端血管搏动情况等。一旦出现血管危象，需要及时查明原因。若发现患肢远端肿胀或充血等，应立即拆除敷料，用0.9％的氯化钠注射液擦洗肢体远端，必要时遵医嘱肌内注射罂粟碱、妥拉苏林。
    预防伤口感染和出血：外伤易引发感染性伤口，需注意局部有无肿胀、渗血，严密观察伤口敷料情况。若敷料有渗血、渗液现象，应及时更换，保持敷料清洁干燥。对于渗血严重或局部严重肿胀，伴剧烈疼痛及皮肤红肿的患者，应立即通知医生进行处理。手术过程中应使用抗生素以预防感染。换药时，应严格执行无菌操作，同时密切观察患者的体温变化，并每日对病房空气消毒，防止交叉感染。
    功能锻炼：早期进行功能锻炼可预防肌肉萎缩及粘连，有助于减轻肿胀。当患者病情稳定、伤口及血管愈合后，可开展进一步的功能锻炼。锻炼应遵循循序渐进原则，从被动到主动，从小肌群到大肌群，从局部到整体，做到劳逸结合，最终恢复患者的肢体功能，提高生活质量。

   并发症的观察与护理
    骨筋膜室综合征：需密切观察患肢的皮肤温度、颜色，远端脉搏及毛细血管充盈时间，同时注意疼痛变化。若术后肢体出现进行性肿胀、疼痛加剧、麻木，或皮肤出现水疱、变硬，以及肌肉僵硬、活动障碍等症状，应警惕骨筋膜室综合征的发生。在筋膜室压力上升期，应及时通知医生解除石膏、夹板绷带等外固定，并适当抬高患肢；若症状未缓解，需急诊行骨筋膜室切开减压术。
    动脉栓塞：术后需密切观察患肢血液循环情况。若出现皮肤苍白或呈浅灰色、皮温过低（触摸患肢感觉明显冰凉，与健侧对比差异显著）、毛细血管充盈时间延长（用手指轻压指甲床或皮肤，松开后颜色恢复时间超过2秒）及动脉搏动减弱（如足背动脉、腘动脉搏动减弱或消失）等情况，提示可能存在血液循环障碍或已发生动脉栓塞。此时，需立即通知医护人员进行紧急处理。
    静脉血栓形成：若肢体肿胀明显，患肢远端皮肤呈紫红色或深红色，触摸时可感受到皮肤温度升高，毛细血管充盈时间短，即用手指轻压皮肤后，颜色恢复速度加快，疑为出现静脉栓塞，应立即通知医生。

出院指导

   生活指导：严格禁烟、禁酒，避免食用刺激性食物，多食用富含维生素的水果如苹果、橙子、猕猴桃，以及新鲜蔬菜如菠菜、芹菜等，以促进身体恢复和增强免疫力。
    药物指导：需遵医嘱按时按量服药，尤其是接受人工血管植入或支架植入的患者，切勿因症状缓解而自行减量、停药，以免影响治疗效果或引发严重并发症。
    功能锻炼：术后3周~4周可指导患者进行康复训练，早期有效的康复训练能有效促进患肢血液循环，加速血管内皮修复和功能恢复。初期运动量应循序渐进，从简单的关节活动、肌肉收缩与舒张开始，避免剧烈运动或过度负重，以防再次损伤患肢。同时需做好患者家属的工作，让患者家属充分了解康复训练的重要性，积极配合并支持患者坚持完成康复计划。
    定期随访：患者需在出院后3个月~6个月到门诊复查，医生将根据恢复情况调整治疗方案。

临床护理问题解析

   患者在住院期间接受溃疡修复术并留置VSD（负压封闭引流）引流管后，护士应采取哪些措施？
    1.做好管道标识，有效固定，确保管道紧密连接，避免因管道过短拉扯或过长拖地。指导患者及其家属活动时防止管道受压、折叠、扭曲，以保证有效引流。
    2.保持有效负压是VSD治疗成功的关键，其直接影响引流效果。需与医生沟通确认负压值，并将其维持在-450毫米汞柱～-75毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕）。密切观察敷料是否密闭、塌陷，有无硬实感，以及敷料下有无液体聚集。
    3.观察引流管内是否有液体波动，记录引流液的性质和量，并做好每班交接。若引流管内无液体波动，应检查管道连接是否通畅、负压吸引器是否工作、管道是否堵塞等，及时与医生沟通处理。当引流量较大时，先检查负压是否过大；若负压在正常范围，则提醒医生检查患者创面及凝血功能，并采取相应处理措施。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）