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从肝论治胃痛 |
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□刘洪峰 王宗豪 袁盼盼
胃痛为临床多发病，常见于西医急（慢）性胃炎、胃痉挛、消化性溃疡等疾病，临床表现以脘胁胀满或胀痛、嗳气为主，常伴随情志抑郁等症状。中医认为，肝主疏泄，可辅助脾胃运化；脾胃主受纳腐熟，其功能正常亦依赖肝之疏泄。若肝失疏泄，出现犯胃化火、灼伤胃阴或肝血不足等情况，均会导致胃失和降、气机阻滞，进而引发胃痛，具体论治方法如下。
疏肝理气
此为从肝论治胃痛的基础治法，适用于肝气郁结、横逆犯胃所致的胃痛。
临床表现 胃脘胀满疼痛，且疼痛连及两胁，嗳气频繁，善太息；情志不舒（如抑郁、恼怒）可诱发或加重症状，舌苔薄白，脉弦。
病机分析 肝失疏泄则气机郁滞，胃失和降而发胃脘痛；胁为肝之分野，肝气郁结故痛连两胁；嗳气、太息可暂时舒缓郁滞之气，故症状暂减；情志不舒会进一步加重肝气郁结，导致病情反复。
治则与方药 治宜疏肝解郁、理气和胃。方选柴胡疏肝散化裁，常用药物包括柴胡、白芍、枳壳、香附、川芎、陈皮、甘草等。
君药柴胡，疏肝解郁；臣药白芍，养血柔肝、缓急止痛，与柴胡一散一收，疏柔相济，避免耗伤肝阴；佐药枳壳、香附，行气导滞，助柴胡增强疏肝之力；川芎活血行气，陈皮理气和中，共调气血；使药甘草，调和诸药。
加减运用 若疼痛剧烈，加延胡索、川楝子，增强行气止痛功效；若嗳气频繁，加沉香、旋覆花，降逆止嗳。
清肝泻火
此治法适用于肝气郁结日久化火，或肝火横逆犯胃所致的胃痛。
临床表现 胃脘灼痛，疼痛急迫，伴烦躁易怒、泛酸嘈杂、口干口苦，舌红苔黄，脉弦数。
病机分析 肝火犯胃则胃失和降，故见胃脘灼痛；肝火上炎扰动心神，故烦躁易怒；肝胃郁热致胃气上逆，故泛酸嘈杂；火热耗伤津液，故口干口苦。
治则与方药 治宜清肝泻火、和胃止痛。方选丹栀逍遥散合左金丸化裁，常用药物包括牡丹皮、栀子、柴胡、白芍、白术、茯苓、黄连、吴茱萸等。丹栀逍遥散，在逍遥散基础上加牡丹皮、栀子，既能疏肝解郁，又能清热凉血，清泻肝郁所化之火。左金丸，黄连为君药，清热泻火、降逆止呕；吴茱萸为佐使药，疏肝解郁、降逆止呕，且能制约黄连之苦寒，使泻火而不伤胃。两方合用，共奏清肝泻火、和胃止痛之功。
加减运用 若胃脘痛甚，加延胡索、川楝子理气止痛；若泛酸嘈杂明显，加乌贼骨、煅瓦楞子制酸止痛；若大便秘结，加大黄、芒硝通腑泄热。
柔肝养阴
此治法适用于肝阴不足或肝气郁久化火灼伤胃阴所致的胃痛。
临床表现 胃脘隐隐灼痛，伴口干咽燥、似饥不欲食、嗳气嘈杂、大便干结，舌红少津，脉弦细或细数。
病机分析 肝阴不足则不能濡养肝络，或肝火灼伤胃阴致胃失濡养，故胃脘隐隐灼痛；阴津不足不能上承，故口干咽燥；胃阴亏虚则受纳腐熟功能减退，故似饥不欲食；胃气失和则嗳气嘈杂，肠道失润则大便干结。
治则与方药 治宜柔肝养阴、和胃止痛。方选一贯煎合芍药甘草汤化裁，常用药物包括北沙参、麦冬、当归、生地、枸杞子、川楝子、白芍、甘草等。一贯煎：滋阴疏肝，滋养肝胃之阴，兼疏理肝气，使滋阴而不滞气。芍药甘草汤：白芍酸寒，养血柔肝；甘草甘温，益气缓急。二者合用，酸甘化阴、缓急止痛。
加减运用 若胃脘灼痛明显，加石斛、玉竹增强养阴生津功效；若嗳气，加佛手、香橼理气和中，且其性平和，不伤阴液；若大便干结，加火麻仁、郁李仁润肠通便。
疏肝健脾
此治法适用于肝气郁结、横逆犯脾，致肝脾不和、影响胃功能所致的胃痛。
临床表现 胃脘胀满疼痛，食后加重，伴纳呆食少、大便溏薄、肢体倦怠，舌淡苔白，脉弦细。
病机分析 肝气犯脾则脾失健运，水谷不化，故纳呆食少、大便溏薄；脾虚则气血生化不足，肢体失养，故肢体倦怠；肝气犯胃则胃失和降，故胃脘胀满疼痛，食后气机壅滞更甚，故症状加重。
治则与方药 治宜疏肝健脾、和胃止痛。方选逍遥散化裁，常用药物包括柴胡、白芍、白术、茯苓、当归、薄荷、炙甘草、生姜等。逍遥散既能疏肝解郁以调肝，又能健脾益气，使肝脾同调，气血兼顾，共奏疏肝健脾、和胃止痛之效。
加减运用 若胃脘痛加重，加香附、延胡索理气止痛；若纳呆食少明显，加神曲、麦芽、鸡内金消食健胃；若大便溏薄，加炒扁豆、炒山药增强健脾止泻功效。
注意事项
辨别兼证 胃痛临床多非单一证型，常兼有湿阻、食积、血瘀等，治疗时需要在疏肝和胃的基础上，酌情佐以化湿（如加藿香、佩兰）、消食（如加山楂、莱菔子）、活血（如加丹参、三七）等法，避免漏治兼证。
顾护脾胃之气 肝木易乘土（肝气易侵犯脾胃），用药需要避免过于苦寒（如过量使用黄连、栀子）或攻伐（如过量使用枳实、槟榔），以防损伤脾胃阳气，尤其对脾胃虚弱者，需要在辨证基础上兼顾健脾益气。
重视情志调摄 肝之疏泄功能与情志密切相关，情志不舒易加重肝气郁结。因此，患者要保持心情舒畅，避免忧思恼怒，通过情志调摄辅助治疗，提高疗效并防止复发。
从肝论治胃痛以“胃病治肝”为核心思路，拓展了胃痛的治疗维度，充分体现了中医“整体观念”与“辨证论治”的特点。临床时，医者需要严格审证求因、辨证施治，兼顾标本缓急，注重整体调养，以达到治病强身的目的，最终取得良好的疗效。
（作者供职于郑州市金水区总医院）
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