□周永志

案例一
患者刘某，女性，27岁，以“咽部不适2个月”为主诉就诊，患者有胃病史，2个月前进食辛辣等刺激性食物后，出现咽喉部不适，同时有胃部不适。患者口服泮托拉唑胶囊等药物治疗，胃部不适症状好转，仍有咽喉部堵塞感，症状时轻时重，多方求诊，效果不佳，甚是苦恼，遂到笔者所在医院寻求中医治疗。患者无其他病史，平素月经规律，饮食尚可，喜食辛辣刺激性食物，夜眠尚可，大便偏干，小便正常，舌质暗红，舌尖稍红，苔薄稍腻，右尺脉略弦。
中医诊断：梅核气，阳明体系胃腑合并胃经病，兼有心火。
方药：半夏泻心汤合半夏厚朴汤。姜半夏6克，陈皮10克，黄芩12克，黄连6克，干姜6克，党参9克，厚朴12克，苏叶9克，茯苓12克，麦冬30克，丹参20克，栀子12克，桃仁12克，当归30克，麦芽12克，甘草6克。
初诊给予中药3剂，患者服药后诉咽喉部症状缓解，无胃部不适，大便仍干，舌苔稍干。上方去掉麦冬，加火麻仁30克，以润肠通便。共3剂。
患者二诊用药期间因进食辛辣刺激性食物，咽喉部堵塞感加重，笔者嘱咐其注意清淡饮食，继服药物后，咽喉部堵塞感消失，随访未复发。
方证分析：患者病之根源在于胃，乃胃病久犯，胃腑及胃经功能失常，加之食用辛辣刺激性食物，导致胃部不适，咽喉部堵塞感，用药后胃腑功能恢复，但胃经仍然有功能失常，故而咽喉部堵塞感不祛。结合患者病证，选方时以“胃腑之方半夏泻心汤合胃经之方半夏厚朴汤”，二方合用，作为基础方剂；同时选用栀子，以清热；麦芽，以消食健脾；丹参、桃仁、当归，以活血，兼通便；阳明之病，易伤阴津，故选用麦冬，养阴清热；甘草，调和诸药。
诊疗思考：咽部异物感，可以归入梅核气范畴，相当于现代医学的慢性咽炎，针对性的方剂是半夏厚朴汤。此患者兼有明显的胃腑问题，单纯使用半夏厚朴汤效果不佳，故加用半夏泻心汤。对于梅核气，火热及津亏，往往是内在病理机制。因此，养阴药物为必用之品，该患者重用麦冬，即为此意。患者二诊稍有波折，依然获效，但是笔者认为方剂“减去麦冬”为失误之处，应该养阴以通便。
案例二
患者王某，男性，67岁，以“胸闷气短4年”为主诉就诊。患者长期情绪不畅、愤怒，于4年前开始出现胸闷气短，活动后加重，就餐时头颈部多汗。冠状动脉造影检查结果显示前降支狭窄50%左右，胃镜检查结果显示萎缩性胃炎，肺功能检查结果显示小气道功能障碍。医生按照冠心病、慢性支气管炎、胃炎对患者进行治疗，但是患者的胸闷气短症状未能缓解，短距离行走后胸闷、气短加重，且有餐后腹胀，口唇及舌头青紫较前好转。患者饮食量少，睡眠尚可，大小便正常，舌质紫暗，舌下脉络迂曲，苔厚稍滑腻，左关脉弦，右尺脉弱。
中医诊断：喘证，阳明体系胃俞病，兼有血瘀。
方药：胃喘汤。姜半夏9克，陈皮12克，枳壳12克，黄芩9克，丹参20克，红花9克，延胡索20克，木香10克，炒莱菔子15克，甘松12克，瓜蒌子12克，南沙参20克，炒麦芽12克，炒神曲10克，炙甘草6克。
初诊给予5剂中药。患者服用药物第3天，胸闷气短症状明显好转；药物服用完毕，胸闷气短症状未再出现。
方证分析：胸闷气短为患者的主要症状。患者本身就有冠心病、慢性支气管炎及胃病，这3种疾病都有可能导致胸闷气短。抓住胸闷气短这个核心症状，结合患者实际情况，考虑患者为胃俞之病，故使用胃喘汤治疗。在胃喘汤中，有调胃之药，有活血化瘀之药，有宽胸理气之药，有疏肝理气之药，有消食健脾之药，共同组成了经验方剂胃喘汤。方中减去胃喘汤中的当归，是考虑其辛温之性可能导致方剂失去平和。患者胃病日久，舌苔腻，加用了神曲以和胃消食祛胀。
诊疗思考：患者胸闷气短，伴有冠状动脉狭窄，但二者真的有对应关系吗？答案是未必。该患者的胸闷气短，考虑是胃病导致，即胃俞之病。患者用药5剂后，胸闷气短即好转，这个效果出乎意料，也从侧面证明，患者胸闷气短，实非心脏问题。患者另外一个突出症状是就餐时头颈部多汗，从中医的角度来讲，这是阳明之证，即胃病系统的问题。结合以上各种情况分析得知，患者胸闷气短，实为胃喘证。
（作者供职于开封市中医院）