□张志

偏头痛作为青少年原发性头痛的常见类型之一，发病率呈逐年上升趋势，不仅影响青少年的学习效率，还会影响身心健康。中医将其归属于“内伤头痛”“头风”范畴。归脾汤作为经典方剂，对于改善青少年心脾两虚型偏头痛有较好的疗效。
机理探讨：青少年偏头痛多因为学习压力大，在考试期间或月经来潮前后发作。头痛多位于两侧或前额，常伴随明显的恶心、眩晕，学习压力大或睡眠不足时症状容易加重。头痛过后，患者常自感疲倦乏力、面色少华。青少年正处于“心肝常有余，脾肾常不足”的生理阶段，加之学业繁重、过度思虑，容易导致心神耗损。饮食方面，若存在挑食少食的情况，会导致营养不足，进而使脾胃受损。心脾功能受损，气血生化不足、运行乏力，头部失于濡养，脑髓空虚，不荣则痛。此证常见心悸健忘、面色无华、精神萎靡、食欲不振、腹泻、容易疲乏、月经量少等伴随症状。
归脾汤出自南宋医学家严用和的《济生方》，后经明代医学家薛己加入当归、远志加以补充。方中人参（或党参）、白术为君药，以补气健脾，共奏补脾固本之功；黄芪、当归、龙眼肉为臣药，以益气养血、安神宁心；茯神、远志、酸枣仁为佐药，以宁心、安神、除烦；少许木香为佐制药，使全方补而不滞；使药为炙甘草、生姜、大枣，调和诸药，补脾益胃、益气生血。全方调补心脾以助气血生化，滋养精血以充养清窍，宁心益智以使神安，不荣之痛遂得缓解。
临证加减：若患者疼痛较重，加川芎以载药上行，加延胡索止痛以治其标；若疼痛日久不愈，加全蝎、蜈蚣，通络止痛；若经期易发作，加柴胡、丹参，疏肝调经、活血通络；若伴随头懵，加薄荷、蔓荆子，清利头目；若伴随失眠、记忆力下降，加柏子仁、合欢皮，增强安神解郁之力；若伴随恶心呕吐，加生姜、半夏，和胃降逆；若伴随纳呆，加神曲、山楂消食和胃。
病案一
2024年11月15日初诊：患者为女性，16岁，学生，以“左侧太阳穴处疼痛2个月”为主诉就诊。患者在2个月前无明显诱因出现左侧太阳穴疼痛，有搏动感，疼痛剧烈时伴随呕吐感，外界声音嘈杂时疼痛感加重，服用布洛芬等解热镇痛药物或休息后症状可缓解。
刻诊：患者睡眠尚可、多梦，月经量较少，无心烦急躁，饮食不佳，大便稍干，小便正常，舌质淡白、苔滑，脉细弱。
中医诊断：头痛病。
中医证型：心脾两虚证（脑窍失养）。
治则：补益心脾、缓急止痛。
方药：党参12克，麸炒白术15克，黄芪30克，当归12克，炙甘草6克，茯苓12克，远志15克，木香6克，龙眼肉12克，川芎12克，白芷30克，丹参30克，麦芽21克，山楂21克，柏子仁30克。共7剂。每天1剂，水煎，分2次温服。
2024年11月23日二诊：患者偏头痛发作次数较前减少，仅在外界声音嘈杂时发作，做梦较前减少，饮食有所改善，大小便正常，偶有口干口苦。二诊在原方基础上，加柴胡15克，黄芩12克。共7剂。每天1剂，水煎，分2次温服。笔者嘱咐患者要调畅情志，忌辛辣刺激性食物。
2024年12月2日三诊：患者头痛暂未发作，饮食尚可，二便正常，口干、口苦亦痊愈，继服7剂，以善后。
按语：患者处于青春期，学习压力较大，思考问题较多，思则气结，日久造成脾虚，故出现饮食不佳等症状。脾胃为气血生化之源，脾胃受损则气血生化不足，造成心神失养，故患者出现多梦、时有心悸等症状。气血不足以上荣，进而造成脑髓失养，不荣则痛。一诊中，笔者运用归脾汤（加减），因酸枣仁较为昂贵，故用柏子仁代替，既可安神解郁，又可润肠通便；加麦芽、山楂，消食开胃，充养气血生化之源；川芎、白芷，载药上行头目，兼以止痛；丹参，活血化瘀促进新血生成，上达头目。二诊时，患者病情虽有好转，但发病日久、思虑过度，造成少阳经输布不利，故加柴胡、黄芩以通利少阳。
病案二
2025年3月14日初诊：患者为女性，14岁，学生，以“两侧颞部及前额疼痛1个月，加重1周”为主诉就诊。患者1个月前因升学压力较大，出现前额及两侧颞部隐隐疼痛，近一周疼痛发作频繁，每次持续2小时~3小时。患者的母亲有偏头痛病史15年。
刻诊：体型偏瘦，月经量较少，头懵乏力，时有心悸，心烦急躁，且难以自控，纳呆，大小便正常，睡眠尚可，舌质淡白、苔略黄，脉弦细。
中医诊断：头痛病。
中医证型：心脾两虚兼肝气郁结。
治则：补益心脾、疏肝理气。
方药：党参12克，麸炒白术15克，黄芪40克，当归15克，炙甘草6克，茯苓12克，远志15克，木香9克，龙眼肉12克，川芎12克，白芷30克，延胡索12克，合欢皮12克，醋香附10克，山楂21克，蔓荆子12克。共5剂。每天1剂，水煎，分2次温服。
2025年3月20日二诊：患者头痛发作次数较前明显减少，仅在下午发作，暂无心悸、头懵乏力，心烦急躁均较前好转，饮食尚可。上方去掉山楂，其他药材不变。共7剂。每天1剂，水煎，分2次温服。
2025年3月29日三诊：患者头痛未再发作，心情尚可（一些负面情绪能自行调整），其余症状痊愈。笔者给予患者归脾丸、逍遥丸以善后，预防症状复发。
按语：宋代医学家钱乙在《小儿药证直诀》中记载：“小儿肝常有余、脾常不足。”患者处于升学阶段，思虑过度损伤脾土，故出现纳呆、乏力。脾居中央，以灌四旁。该患者脾土受损，且正处于“二七天癸至”阶段，气血耗散，不足以灌溉四旁，肝失所养、气机失调，故出现心烦急躁；心失所养，故出现心悸；心血不足以上输于脑，则头痛伴随头懵。一诊时，笔者给予患者归脾汤（去掉酸枣仁），加川芎、延胡索，载药上行头目以止痛；加白芷，入阳明经以改善前额疼痛；加合欢皮、醋香附，解郁安神兼疏肝；加木香、山楂，消食和胃兼醒脾；加蔓荆子，清利头目以止懵。二诊时，患者饮食得到改善，故去掉山楂，守原方继续治疗。三诊时，患者症状皆消，遂给予归脾丸合逍遥丸，补益心脾兼疏肝。
 （作者供职于泌阳县第三人民医院）