□郭宏强

初诊：李某，女性，50岁左右，开会时出现心慌、胸闷、心下满，呃逆，自觉气不足，有濒死感，舌苔白滑，舌质淡红暗，心律不齐，双手寸脉沉弱。
辨证：心脾阳虚，饮停心下，导致胃气上逆，脾气不升，肝胃携浊阴占据阳位。
治则：祛除停饮、降肝胃上逆。
方药：苓桂术甘汤合吴茱萸汤。茯苓30克，桂枝20克，炒白术15克，炙甘草6克，吴茱萸9克，半夏20克，桃仁10克，红花10克，当归30克，川芎10克，蜈蚣2条，生龙骨30克，生牡蛎30克，党参15克，生姜5片，大枣3枚。共5剂。水煎，每天1剂半，分3次服用。
3天后，患者心慌、胸闷、心下满明显好转，活动后气不上承，寸脉沉弱，舌质淡暗、苔水滑，予以大剂黄芪大补中气，干姜、桂枝等温通阳气。
方药：黄芪90克，当归15克，桂枝15克，干姜15克，生龙骨30克，生牡蛎30克，生山药30克，炙甘草10克，茯苓15克，党参15克，炒白术15克，红花10克，五灵脂15克。共3剂。水煎，每天1剂。
二诊：患者服药3剂后，乏力、气不上承的症状明显好转，睡眠差，腰酸。效不更方，继续以上方为主进行加减。
方药：炙甘草6克，桃仁、红花各10克，当归、桂枝、干姜、茯苓、党参、炒白术、五灵脂各15克，炒枣仁20克，生龙骨、杜仲、生牡蛎各30克，黄芪90克。共5剂。水煎服，每天1剂。
三诊：患者基本康复，唯余畏寒（背部尤甚），但是双手寸脉仍沉细弱，知其宗气仍不足；继续予以大剂量黄芪峻补中气，加鹿角胶填补督脉，半夏、茯苓、党参健脾燥湿，使清气上升、浊气下降。
方药：炙甘草6克，鹿角胶12克，桃仁、红花各10克，炒白术、五灵脂、党参、当归、桂枝、干姜各15克，半夏、茯苓各20克，生龙骨、生牡蛎各30克，黄芪90克。
方义分析：《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》记载：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。因患者出现心慌，胸闷，心下满，舌苔白滑，笔者知其心下有饮邪，水饮阻滞中焦，肝胃浊阴上泛，故呃逆、头晕；清气不升而自觉气不足，上焦气不上承，故双手寸脉沉弱，阳气不能温煦心脉故心律不齐；气血不足而瘀滞，故舌质淡暗。故以苓桂术甘汤加吴茱萸、半夏、生姜，温散心下寒饮，降肝胃浊阴；桃仁、红花、川芎、当归、蜈蚣，活血通络；党参合炒白术、茯苓、甘草、大枣，健脾补气；生龙骨、牡蛎，收敛心神。二诊时，浊阴上泛症状消失，余大气下陷症状伴心肺阳虚，故以清末医学家张锡纯的回阳升陷汤为基础方进行加减，重用黄芪，以升下陷之大气；干姜、桂枝，温通心阳；党参、炒白术、茯苓、炙甘草及山药，健脾促运，复生化之源。患者症状好转后，唯余背部恶寒，此乃督脉不利，故最后加鹿角胶，以补督脉。
感悟：治疑难杂症时一定要注意中焦，只有中焦通畅才能使清气上升、浊气下降。然后再图补益，否则愈补愈滞，则更难解。就像一条坑坑洼洼的道路，得先把路上的杂物清除，再进行修补。如果直接将修补材料置于路上，则修补的材料反倒更加堵塞道路，且废物不易拉走。人体也是这样，补要补得其所。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）