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中医辨治老年人虚汗淋漓 |
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□赵法新
王某，女性，83岁，自汗淋漓半年有余，动辄汗甚，纳差，身困浮肿，痰多色白，头晕失眠，因瘿肿压迫而吞咽、呼吸有碍，脉缓弱而结，舌质淡、苔白腻，舌体胖大、边有齿痕，舌脉瘀阻。患者体弱多病，素有甲状腺囊肿、冠心病、心房纤颤。
论析：盖脾为后天之本，元气之府，气血生化之源也。脉缓弱而结，舌质淡、苔白腻，舌体胖大、边有齿痕，为脾虚湿阻之征。虚则不运，痰湿由生；脾土虚不能生肺金，则肺气虚卫表不固，而虚汗淋漓；血汗同源，汗泄血损，血不养心，神不守舍，则心悸不寐；气虚无力帅血而行，血瘀必成；代谢紊乱，气郁痰凝，浊聚血瘀，则瘿肿结聚成矣。
证属：脾虚失运，聚湿生痰，土不生金，肺卫不固，气血双亏。
治则：健脾益气、化痰软坚。
方药：玉屏风散合消瘰丸化裁。炒白术120克，生黄芪80克，姜半夏40克，广陈皮40克，白茯苓40克，生牡蛎100克，浙贝母50克，邙防风30克。
用法：上药共研为细粉，每日12克，加水浸泡10分钟，文火密闭煎煮6分钟，取出药液待用；再加清水，文火密闭煎煮10分钟，过滤药渣后，两煎合并，早、晚餐前温服。
方义：健脾益气、培土生金，乃补气血之源，治本之策，扶正之谓，正复邪自祛也；阳中求阴，补气生血，“阳在外，阴之使也；阴在内，阳之守也”，相互为用，相互依存，内外协调，阴阳平衡，阴平阳秘而无疾也，固卫实表而虚汗止矣；健脾化痰，咸寒软坚而瘿肿消矣。白术，苦甘温之性全备，取其苦温之性燥湿化痰，甘温之性健脾补气，乃益元气之源，故为之君药。
脾乃元气之府。黄芪，甘温，生则固表，鼓舞中气，升阳举陷，大补元气，助君药补气健脾力增，故为之臣药；且与防风合而走表固卫，与白术合而补气健脾止汗，与牡蛎合而重镇敛汗，巧妙配伍，既取玉屏风散之治，又有敛涩之功，虚汗何不止乎。
脾失健运而聚湿生痰，故取二陈汤之功，以理气燥湿化痰；痰浊瘀结，有形之疾，宜软坚散结渐消，故取消瘰丸之意；浙贝母，苦寒之性能清热化痰散结；牡蛎，咸寒软坚散结，二者配伍，功效倍增。此二陈、消瘰为之佐药。防风，性浮升散，善行全身，故为之使药。全方共奏健脾益气而止汗，化痰软坚消其瘿，正复邪祛安其神。之所以用煮散法，不唯节省、便捷，更因患者脾胃虚弱，纳运无力，食不能化，药何能布？故施以粥养胃气外，并采用“慢病轻治”之法，不求速效，但求缓功，待胃气来复，食消药布，则正胜邪祛。不然，欲速则不达。
调护：“有胃气则生，无胃气则死。”以粥养胃，令胃气来复，则食消药布，充分发挥食、药之功，更显“微药轻投”之力。
按语：治病必求于本，急则治其标，缓则治其本。该患者年高体弱，素体多病，近虚汗淋漓为急，是脾气大虚，土不生金，肺卫不固之证。遵玉屏风散的用法，先以健脾补气、固表止汗救其急，开源节流。脾虚失运为本，聚湿生痰为标。故重用健脾补气固其本，佐以二陈汤、消瘰丸治其标，标本兼顾之法也。正复邪去，气血调和，气主神安，身困、乏力、头晕、失眠当愈，此不治而治也。
二诊：患者共服药42天。服药1周后，患者虚汗渐止；坚持治疗1个月后，咯痰渐少，软腭及口腔两侧壅肿渐消；颈项两则瘿肿渐软、变小，呼吸、吞咽无碍；饮食消化、睡眠良好，体力增强，脉象缓而有力，舌质淡、苔薄白稍腻，舌体胖大、边有齿痕，舌脉瘀阻。
按语：药证相合，“慢病轻治”显效。正气来复，邪气渐祛。患者的急症和主症痊愈，慢病缓症渐消，余症头晕、乏力、纳差、失眠等，不治而愈矣。治疗该病贵在辨证、标本、缓急、次第有序也。基于初诊总论，动态观察现状，调方如下：加重黄芪用量，添当归合为补血汤，意在扶正；加玄参则消瘰全，重在软坚消瘰，祛其邪。仍用煮散法，“慢病轻治”也。
方药：炒白术150克，生黄芪120克，姜半夏40克，广陈皮40克，白茯苓60克，生牡蛎200克，浙贝母100克，当归60克，玄参50克。
用法：上药共研为细粉，每日15克，加水浸泡至透，文火密闭煎煮6分钟，取出药液备用，再加清水，文火密闭煎煮10分钟，过滤药渣后，两煎合并，早、晚餐前温服。
三诊：患者自汗、痰喘未再复发，喉咙及软腭壅肿全消，吞咽、呼吸顺畅无碍，瘿肿上部全消，下部仍显凸肿，但质软变小，饮食、大小便、睡眠均正常，体力增强，精力充沛，脉象缓而有力，舌质淡、苔薄白，舌体稍胖大，舌脉少瘀。
按语：该患者年高体弱，病多症杂。治病求本，急则治标，缓则治本。
脾虚气弱为本，虚汗淋漓为标。健脾充元，固本止汗，即治本之策，玉屏风散是也；大汗淋漓病急，敛涩止汗治其标，加生牡蛎之旨也；合贝母取消瘰之义，兼其故疾。此为新病故疾兼顾。余症纳差、身困浮肿、头晕失眠等，不治而愈也。该患者初诊首战告捷，复诊稍加调整，以利再战，既固战果，又继续推进，图获全胜。
本案启示：医生要特别重视初诊，认真写好初诊病案的重要性就在于此。全面正确辨证论治，按标本缓急、有序治疗，拟订好治疗计划，步步为营，才能百战百胜。而这也正是现代医院提倡“首诊负责制”的宗旨。
（作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）
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