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自发性气胸的诊断与治疗 |
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自发性气胸是呼吸内科常见急症，指在无外伤或人为因素干预下，因肺部疾病致使肺组织和脏层胸膜破裂，或肺表面的肺大疱等破裂，气体逸入胸膜腔引发的疾病。依据胸膜破口状态及胸腔压力变化，可分为闭合性、张力性和交通性气胸；气胸的类型不同，病理机制与临床处理存在差异。
常见病因
肺部疾病：肺部疾病是引发自发性气胸的主要因素。肺结核病灶破坏肺组织与脏层胸膜，形成空洞或纤维化，容易导致破裂；慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者因长期气道阻塞和肺泡结构破坏，形成的肺大疱破裂风险高；肺癌侵犯肺组织引发坏死或空洞，同样会诱发气胸。此外，肺脓肿、弥漫性肺间质纤维化等疾病，也会破坏肺组织结构，增加气胸发生概率。
先天性发育异常：部分患者因先天性肺部发育缺陷，如肺弹力纤维发育不良、肺泡壁薄弱，容易形成肺大疱。这类患者即便无明显的肺部基础疾病，在特定诱因下也可能发生气胸。
诱发因素：发力动作过大，如抬举重物、用力咳嗽、喷嚏、屏气、用力排便等，会使胸腔内压力骤升，是常见诱因；剧烈运动、高喊、大笑等导致的胸腔压力变化，也可能引发气胸；少数患者在睡眠中发病，可能与睡眠时呼吸模式改变、肺部血流分布变化相关。
临床特点
胸痛：多为急性起病，一侧胸部突发针刺样或刀割样疼痛，持续时间短，咳嗽或深呼吸时疼痛加剧。
呼吸困难：呼吸困难程度与气胸发生速度、肺萎缩程度及患者的肺功能有关。少量气胸时，患者仅有轻度气急，数小时后得到缓解；大量气胸或肺功能差者，呼吸困难显著，甚至出现发绀、烦躁不安等表现。
咳嗽：多为刺激性干咳，由气体刺激胸膜所致，痰量较少。
体征变化：少量气胸时体征不明显；气胸量增加后，患侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，呼吸音和语颤减弱或消失，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移。张力性气胸患者可能出现表情紧张、胸闷、心律失常甚至昏迷；交通性气胸患者伤后迅速出现严重呼吸困难、心悸、血压下降，可见创口并闻及气体进出的“嘶嘶”声。
诊断思路
病史与症状评估：详细询问患者的肺部基础疾病史（如肺结核、COPD、肺癌等）、近期诱发因素及症状发作情况。若患者存在肺部基础疾病，且突发胸痛、呼吸困难、咳嗽，就需要高度怀疑自发性气胸的可能。
体格检查要点：重点检查患者的呼吸频率、节律及发绀情况，观察胸廓形态，对比双侧呼吸运动；进行肺部叩诊与听诊，判断是否存在鼓音、呼吸音减弱等气胸体征；同时关注心脏体征，评估有无心脏移位。
辅助检查手段
胸部X线检查：该检查是诊断自发性气胸的首选方法，典型表现为肺向肺门萎陷，呈圆球形阴影，气胸线以外无肺纹理；局限性气胸需要经过转动体位进行透视检查才能被发现；同时，还能评估肺压缩程度，帮助医生制定治疗方案。医生在进行初步诊断后，利用胸部X线检查明确诊断，确定气胸的部位、范围及肺压缩程度。
胸腔穿刺测压：在无法进行X线检查且高度怀疑气胸时采用，于患侧胸腔积气体征最明显处穿刺；若抽出正压气体，可证实气胸存在，但需要注意该操作存在出血、感染等风险。
胸部CT（计算机层析成像）检查：该检查对于局限性气胸与肺大疱的鉴别诊断意义重大，能清晰显示肺部病变的细节，明确二者之间的关系及其他潜在病变，尤其适用于复杂气胸或合并肺部其他疾病的患者。
鉴别诊断
支气管哮喘和慢性阻塞性肺气肿：二者均会导致呼吸困难（多呈渐进性加重），若出现突发加重伴胸痛，需要警惕气胸，并采用X线检查进行鉴别诊断。
急性心肌梗死：表现为急性胸痛、胸闷、呼吸困难等，患者多有高血压病、动脉粥样硬化等病史，心电图检查与心肌酶学检查有助于诊断。
急性肺栓塞：以突然胸痛、呼吸困难、发绀为主要表现，常伴咯血、低热，结合患者病史及体检、X线检查、心电图检查、超声心动图检查、胸部增强CT检查等检查结果进行鉴别诊断。
肺大疱：胸部CT检查可以清晰显示肺大疱的形态、大小及位置，与气胸区分开来。
治疗方法
保守治疗：适用于肺压缩＜15%、无呼吸困难且病情稳定的患者。患者需要密切观察，根据12小时~48小时的胸片检查结果，若气胸无恶性进展，胸腔气体大多可以自行吸收。吸氧可以使气体吸收率提高3倍~4倍，是保守治疗的关键措施。治疗期间应严密监测患者的症状，一旦出现呼吸困难加重等情况，要及时调整治疗方案。
胸膜腔穿刺抽气：对于肺压缩＞15%或有明显呼吸困难的患者，可以进行胸膜腔穿刺抽气。穿刺点常选患侧胸部锁骨中线第2肋间，局限性气胸则需要根据X线检查结果进行定位。操作需要严格遵循无菌原则，每次抽气量不超过1000毫升，避免复张性肺水肿，抽气后需要再次评估患者的症状。
胸腔闭式引流：该方法是常用的治疗手段，适用于反复气胸、交通性气胸、张力性气胸患者，以及部分心肺功能差、症状较重的闭合性气胸患者。插管部位一般选患侧胸部锁骨中线第2肋间或腋前线第4肋、第5肋间，连接水封瓶，玻璃管置于水面下1厘米~2厘米。对于单纯负压排气无效或慢性气胸患者，可以给予持续负压引流。若无气泡冒出，提示肺可能复张，夹住引流管观察2天~3天，经X线检查确认气胸未复发后，可以拔管。若负压吸引12小时后肺仍不复张，需要排查支气管胸膜瘘、肺不张等原因。
手术治疗：复发性气胸、张力性气胸经保守治疗或胸腔闭式引流效果不佳，以及存在明确的肺大疱的患者，可以考虑进行手术治疗。目前常见手术方式包括：胸腔镜手术和开胸手术，采取切除肺大疱、修补破裂的胸膜，从而降低气胸复发的风险。
预防措施
基础疾病管理：患有肺结核、COPD、肺癌等肺部疾病的患者，应积极治疗原发病，并定期进行检查，要遵医嘱规范用药，控制病情进展。
避免诱发因素：气胸治疗后3个月内，避免剧烈运动、搬提重物、用力咳嗽等增加胸腔压力的动作；保持大便通畅；建议气胸痊愈3个月后，再乘坐飞机。
健康生活方式：合理饮食，加强营养，提高机体免疫力；进行缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能锻炼，改善肺功能。
定期体检：存在肺部基础疾病或先天肺部发育异常等高危因素的人群，需要定期进行胸部检查，以便早期发现病变，及时干预。
（文章由河南省卫生健康委基层卫生处提供）
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