□李静勇

   临床病例
    今年国庆长假之后，我又开始了忙碌的生活。当接管203床患者后，我发现他病得很严重，躺在那里无法活动，呼吸困难，气促明显，双下肢中度水肿。
    这是一个典型的慢性心力衰竭急性加重病例。在接受中等剂量的利尿剂、扩张血管药物、RAAS系统（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）活性阻断剂和正性肌力药物治疗后，患者的心力衰竭仍无明显改善。
    于是，我仔细查阅了他的病史资料。
    这是一位55岁的男性患者，既往因二尖瓣关闭不全进行二尖瓣置换术，手术后恢复良好。2023年8月，他进行复查。心脏超声检查发现他的主动脉瓣及三尖瓣重度关闭不全。外科医生对他实施主动脉瓣置换术+三尖瓣成形术。术后1个月，他开始无明显诱因出现胸闷、气短，逐渐加重，再次住院治疗。检查结果提示心力衰竭、胸腔积液、肺部感染等。医生予以抗心力衰竭、抽积液、抗感染等治疗，他仍有胸闷气促、呼吸困难。
    查房时查体：患者高枕卧位，面罩吸氧状态下血氧饱和度98%，血压135/82毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），脉搏85次/分，体温36.5摄氏度，急性病容，未见发绀，巩膜无黄染。颜面无明显水肿。颈静脉无怒张，气管居中。双肺呼吸音粗，双肺底闻及少许细湿啰音，右肺呼吸音低。未吸氧状态下血氧饱和度仅能维持74%。心率135次/分，心律不齐，心音低，未闻及病理性杂音。舟状腹，腹软，肝颈静脉反流征（-），移动性浊音（-），双下肢中度凹陷性水肿。
    心电图提示：房颤伴快速心室率。
    心脏超声提示：主动脉瓣置换术后人工机械瓣功能良好，三尖瓣成形术后有反流现象，二尖瓣置换术后人工机械瓣功能良好，射血分数60%。
    根据患者的检查结果，我考虑：1.慢性心力衰竭急性加重，心脏瓣膜置换术后心功能Ⅳ级；2.房颤；3.呼吸衰竭，肺部感染，真菌感染；4.中度贫血。
    患者已经经历两次大手术，住院1个多月，瓣膜问题解决了，但心功能反而越来越差。
    分析及处理
    毫无疑问，患者目前处于急性心力衰竭阶段，且为舒张性心力衰竭，同时还合并呼吸衰竭、肺部感染。感染既是心力衰竭的诱因，也是目前需要紧急处理的问题。心力衰竭与呼吸衰竭互为因果，需要同时治疗。因为患者目前血氧饱和度低、呼吸衰竭，我考虑：1.患者1个月前进行心脏瓣膜置换术后长期卧床，1周前拍的床边胸片提示存在胸部感染，此次呼吸衰竭可能与患者肺部感染有关，需要紧急做肺部CT（计算机层析成像）检查，以明确病情；2.患者长期卧床，D-二聚体升高，不排除肺栓塞可能，需要做肺动脉CTA（CT血管成像），排除肺栓塞；3.患者有严重的心力衰竭，血液循环差，也可导致呼吸衰竭。
    此外，患者的血红蛋白水平较以前有所下降，不排除消化道出血可能，暂缓抗凝治疗。
    我嘱咐患者继续休息，完善相关检查。在排除消化道出血、肺栓塞等疾病后，我恢复了患者的抗凝治疗。接下来，就是心力衰竭和呼吸衰竭的治疗了。
    我再次深入分析了患者的相关资料，制订了新的治疗方案。
    首先，患者肺部有湿性啰音，急诊肺部CT提示存在肺部感染，可加强抗感染药物治疗，同时根据既往的痰培养结果进行抗真菌治疗。
    其次，患者的心力衰竭导致严重的水钠潴留，口服利尿剂效果差；尿量少，在严格限水的同时增加利尿剂的剂量，改善心脏前负荷。
    再次，患者心率较快。先给予静脉短效β受体阻滞剂，病情稳定后口服长效β受体阻滞剂，逐步代替静脉短效β受体阻滞剂用于控制心室率，后期转窦性心律后用伊伐布雷定来控制心室率，改善心功能。
    最后，在利尿的同时使用注射用重组人脑利钠肽、左西孟旦，继续改善患者的心力衰竭症状。
    在调整治疗方案后，患者的病情逐渐改善，下肢水肿消退，轻微体力活动时未出现明显胸闷、气促。后来，患者加用比索洛尔，在病情稳定后出院。
    临床体会
    大多数心力衰竭患者急性起病，需要临床医生快速辨别，在解除诱因的同时控制心力衰竭症状；感染是急性心力衰竭发作的最常见原因，在治疗原发病的基础上要积极进行抗感染治疗。
    利尿、扩张血管、强心，作为传统治疗心力衰竭的“三板斧”，可以迅速有效改善和缓解症状。对于心肌收缩力没有明显下降的心力衰竭患者，尤其是舒张性心力衰竭患者，利尿剂的使用是非常重要的，堪比基石。后期可酌情使用增强心肌收缩力及扩张血管的药物，在血压可耐受的情况下能够帮助患者快速度过危险期。
    心力衰竭伴房颤，尤其是快速心室率的患者，可酌情应用短效β受体阻滞剂，帮助控制心室率，减少心肌耗氧，增加舒张期心室充盈时间来改善心功能，后期可逐步使用长效β受体阻滞剂，以改善心室重构。
    由于这名患者偏瘦且食欲欠佳，未加用SGLT2i（钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）；考虑患者出院时血压偏低，无法耐受ARNI（血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂），未加用沙库巴曲缬沙坦钠。
    在慢性心力衰竭患者的管理中，“新四联”疗法对于心力衰竭患者的预后具有重要的意义。对于左室射血分数不同的各类心力衰竭患者，SGLT2i均有效，在长期管理过程中建议尽早应用。
    （作者供职于华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管内科）