□韦绪性

“无症状型颈椎病”的诊断
    目前，一些医者对于颈椎病的概念，多来自神经根型颈椎病，一提起颈椎病总是首先想到“脖子痛”，有一些学者也把有无颈肩臂痛症状作为确诊颈椎病的主要依据。30年前，国外学者分析500例X线检查符合颈椎病临床诊断标准者，其中，有33％无临床症状，尤其是高龄患者，其颈椎X线改变与年龄成正比。为此，不少临床专家将这些没有临床表现而有典型颈椎病X线表现者称为“无症状型颈椎病”；也有主张将只有X线改变而无症状者，不能诊断为颈椎病，只能称“颈椎退行性变”；还有专家将只有X线改变而无临床症状者，诊断为生理性老化。按照以往的概念，由颈椎间盘退行性变引起的颈肩臂疼痛或麻木，统称为颈椎病。这一概念现在看来显然有失偏颇。
    临床研究结果表明，有颈肩臂痛者，多是轻型颈椎病。重型颈椎病（椎动脉型、脊髓型）和大部分交感神经型者多无明显的颈肩痛，甚至颈肩部无不适感觉，突出表现为运动麻痹，常因下肢活动不灵活、头晕、耳鸣等就医。这些患者易被误诊为脊肌萎缩症、脑动脉硬化症等。近几年，经MRI（磁共振成像）检查确诊的颈椎病患者，高达54％～75％无颈肩臂痛症状。如按传统观点，这些患者必被列入“无症状型颈椎病”。因此，明确“有颈椎病的X线表现而无颈椎病症状”的观点，是推动重型颈椎病研究向纵深发展的理论基础，要警惕把其他类似疾病误诊为颈椎病。
易误诊的几种颈椎病
    以肩周炎为主要表现的颈椎病 肩关节周围炎或称“五十肩”，顾名思义多在50岁左右发病。该病的临床特点，起病多为隐匿性，常在受凉后出现肩部疼痛，夜间加重，肩部肌肉痉挛，活动受限。数月后，疼痛逐渐缓解，肩部活动可自然恢复。临床研究发现，同时患有颈椎病、肩周炎和一些久治不愈的肱骨外上髁炎的患者，于颈椎定点复位，颈部痛点封闭及牵引治疗后，不仅颈椎病的症状消失，肩周炎及肱骨外上髁炎未经治疗亦在较短时间内有所改善，表明两者之间有一定的联系。颈椎病及肩周炎均为中年以上人群的多发病，二者并存早被一些医者所注意，但认识不一致。有人认为肩周炎是肩关节退变性与创伤性炎症过程在临床上的表现；有人认为它与颈椎病对神经根压迫有发病机理上的联系，是颈椎病的一种临床表现。新近的观点认为，颈椎病产生的肩臂痛，可以是因神经根受刺激，引起的椎间盘源性疼痛。
    以吞咽困难为主要表现的颈椎病 颈椎病所致的吞咽困难，其临床特点是阵发性进水、进食不畅或胸骨后烧灼痛。这与颈椎的位置有密切关系，而且时轻时重，经常发作又往往自行缓解。X线检查可见颈椎体前缘明显之骨赘压迫食管，造成不完全性梗阻。引起吞咽困难的原因是颈椎间盘组织退行性变，继发椎体前缘骨质增生。当这种骨质增生达到一定程度时，超过食管本身所能承受的缓冲时才出现吞咽困难。颈椎病所致的吞咽困难临床少见，除吞咽困难外，尚有颈椎病的其他临床表现。因此，在中老年人出现吞咽困难时，除食管癌、食管憩室等疾病外，还应想到颈椎病。
    以眼部症状为主要表现的颈椎病 临床研究发现，该病能引起眼痛、眼胀、畏光、流泪、视物模糊，甚至失明等。这些眼部症状在颈椎定点旋转复位后，患者主诉突感视物清晰等，方意识到是颈椎病所致。
    以交感神经综合征为主要表现的颈椎病 交感神经型颈椎病的临床表现多种多样，临床主要表现为心律不齐、心动过速或过慢，心前区疼痛，血压增高或偏低，畏寒肢冷，皮肤肿痛，以及乳房胀痛、月经不调等。上述症状与交感神经综合征很难鉴别，故常被误诊为神经官能症或神经功能失调。颈椎病常有椎间孔变小、骨质增生等因素，造成压迫而引起交感神经症状。
影像学对颈椎病的诊断
    X线检查对颈椎病的诊断 在临床上时常遇到一些患者的X线表现与临床症状不一致。如患者症状很重，而X线改变很轻。相反，一些患者X线改变显著，但症状很轻，还有一些颈椎病患者治愈后，X线异常改变却无改善。究其原因，X线未能反映颈椎病的整个病理过程，只强调其骨关节的改变，忽略了软组织和功能的改变在诊断上的意义。
    临床研究证明，颈椎病的症状并不都是骨刺压迫引起的，还有肌腱、韧带等软组织肿胀、肥厚、痉挛等。因此，当X线检查发现骨关节改变时，临床上早已有一系列症状。另有椎管发育的个体差异不能忽视，椎管大者，椎管内有效间隙较宽，从而缓冲了因松动、髓核突出和骨赘等所造成的压迫；椎管小者，稍许病变即可破坏椎管内之平衡，使脊髓和神经根等遭受压迫，较早出现症状。因此，X线检查所见必须与临床症状相结合。
    脊髓造影及CT扫描 颈椎病的确诊首先应依据详细的病史及全面、系统的体格检查，但不可否认脊髓造影的临床价值，即使在有MRI的条件下也不能放弃，要慎重选择适应证，因为MRI常出现假阴性或假阳性结果屡有报道。颈椎段肿瘤并非少见，脊髓造影在此段显影效果不佳，易发生误诊。目前，临床上使用的对比剂，对部分病例有副作用，如个别病例出现并发症。因此，只有在做检查后仍无法确诊时，脊髓造影才有价值。
如何提高疗效
    非手术疗法是治疗颈椎病的基本方法。选择正确的非手术疗法可以纠正颈椎病的病理状态，停止或减缓颈椎退变的进程，预防疾病复发。因此，运用非手术疗法，可使大部分颈椎病患者痊愈或病情好转。
    在非手术疗法中，对颈型颈椎病患者、神经根型颈椎病患者以牵引、按摩、局部封闭和理疗为宜。颈椎牵引可使椎间盘压力减低，按摩、局部封闭、理疗均有减轻疼痛、缓解局部软组织痉挛的作用；理疗能改善关节功能。对椎动脉型颈椎病患者、交感神经型颈椎病患者以药物治疗为主；对脊髓型颈椎病患者，应根据脊髓压迫症状的轻重，找到压迫的原因，再选择治疗方法。对症状较轻者，采用牵引、按摩等方法，效果显著。此外，还要把握好以下几点。
    合理用药 颈椎在退行性变和骨质增生过程中，因刺激和压迫的影响，产生局部无菌性炎症，治疗重在选用具有多种成分的静脉滴注药物，通过扩张小血管、改善微循环，促进炎性物质消散，缓解组织粘连。如丹参、川芎等针剂与低分子右旋糖酐合用，可扩张血管、降低血液黏度等。同时，可在审因论治、辨证选方的基础上，重视虫类等药物的运用。
    手法治疗是缓解颈椎病疼痛的简便、可靠疗法 颈椎病的颈痛及肌肉痉挛是局部无菌性炎症的一种反应，所出现的压痛、肿胀、条索状硬结等，均为病理变化所导致的粘连与瘀滞，应用手法治疗，有助于分解粘连，消除痉挛，有促进血液循环的作用，可达到止痛和减缓症状的目的。手法治疗可纠正颈椎的微细错位，松缓对神经根椎动脉的压迫与粘连，恢复颈椎原有的平衡。该方法简便、安全，能够有效缓解或解除症状。
    功能锻炼是颈椎病治疗和康复的辅助手段 颈椎是整个脊柱活动度最大的部位，因而恢复其正常的活动范围尤为重要。颈部功能锻炼不仅可缓解颈背肌肉痉挛，改善血液循环，还可增加颈部肌力，有助于改变颈椎的失稳状态，减缓颈椎及椎间盘在退行性变的进程，达到有病治疗、无病健身的目的。
    防治并举，寓防于治 一旦罹患该病，难以在短期内治愈。因此，重视颈椎病的预防十分必要。长期伏案工作者，应注重工作姿势、睡眠时颈部姿势的科学合理；桌椅间高度的比例适当，加强颈部肌肉锻炼，防止颈部外伤等。这不仅能够预防颈椎病，还对控制病情具有积极作用。
    （作者为全国名老中医传承工作室指导老师）