□赵金普

病案一
    初诊 吴某，男性，73岁，脘腹满闷疼痛，纳差，四肢乏力，大便稀溏1年，加重2个月。
    病史 1年前，患者因饮用凉水较多出现脘腹满闷疼痛，纳差，四肢乏力，大便稀溏，无呕吐，呕血，黑便，无发热，在当地医院接受药物治疗（具体用药情况不详），疗效不明显。近2个月来，患者病情加重，来笔者所在医院就诊。心脏CTA（CT血管造影术）检查结果显示，冠状动脉斑块。电子胃镜检查结果显示，胃小弯可见多个溃疡。医生考虑患者为胃溃疡活动期，给予西药（奥美拉唑、硫糖铝、阿乐等药物）治疗，上腹部不适无明显好转，一般情况良好，饮食差，大便稀溏，小便正常，睡眠正常，体重无明显变化，面色萎黄，舌质淡红，舌苔薄白，脉细缓。
    患者平素身体健康，否认有肝炎、结核病等病史，无外伤史、手术及输献血史，无药物及食物过敏史，无传染病接触史。
    辅助检查 心电图检查结果显示，完全右束支传导阻滞；心脏CTA检查结果显示，左前降支（LAD）近段薄层软斑块，管腔轻度狭窄；心脏彩超检查结果显示，心脏结构未见明显异常，左心室收缩功能正常、舒张功能减低；电子胃镜检查结果显示，胃溃疡活动期。
    西医诊断 胃溃疡活动期，冠心病。
    中医诊断 胃脘痛（脾胃虚寒兼气滞型）。
    治疗原则 健脾化湿，兼以活血宽胸理气。
    处方 香砂六君子汤加减。党参15克，炒白术12克，茯苓15克，陈皮12克，半夏12克，广木香9克，槟榔6克，枳壳6克，菖蒲9克，郁金9克，炒山药30克，砂仁6克，黄芪30克，葛根15克，藿香12克，全瓜蒌30克，丹参30克。共6剂。水煎服，每天1剂。
    忌食生冷、油腻食物。调畅情志，忌思虑过度，以伤脾胃。
    二诊 患者一般情况尚可，上腹部胀满疼痛明显缓解，饮食有所增加，大便已经恢复正常。24小时心电图检查结果显示：各项指标基本正常。继续给予中药治疗，以健脾和胃、理气止痛为治疗原则。
    处方 党参15克，木香9克，白术12克，茯苓12克，香附12克，炒白芍30克，炒枳壳6克，厚朴12克，佛手9克，陈皮12克，甘草6克，牡蛎30克。共6剂。每天1剂，水煎服。
    三诊 患者情况尚可，上腹部未再出现不适已经5天，饮食正常，口苦。患者要求继续服用中药治疗，以巩固治疗效果。
    处方 木香9克，香附12克，白芍12克，黄连6克，黄芩12克，枳壳12克，厚朴12克，白术12克，茯苓12克，佛手9克，陈皮12克，甘草6克，生牡蛎30克。共4剂。每天1剂，水煎服。
    患者停止用药1个月后复诊，未再出现脘腹部疼痛。胃镜检查结果显示，胃黏膜光滑。
    按语 脾胃为后天之本，水谷之海，性喜燥恶湿。患者年老体弱，脾胃虚弱，贪凉饮冷，致使寒湿之邪阻滞中焦，气机升降失常，缠绵不去，经久不愈，病位固定不变，致使脘腹痞闷疼痛，纳差，大便稀溏，精神差，面色萎黄，四肢乏力，脾主四肢，脾虚湿困则四肢困倦乏力，舌质淡红，舌苔薄白，脉细缓为脾虚湿盛之象。
病案二
    初诊 黄某，男性，50岁，右侧胸胁部胀满疼痛1年有余，加重1个月。
    病史 1年前，患者因工作上情志不遂出现右侧胸胁部胀满疼痛，伴心慌胸闷，口苦，无发热，呕吐，腹泻，一般情况良好，大小便正常，体重无明显变化，舌质暗淡，舌苔白，脉痛沉弦涩。
    患者腰痛20年，被诊断为强直性脊柱炎，应用泼尼松治疗3个月。磁共振检查结果显示，两侧骶髂关节面毛糙。停止治疗，应用塞来昔布进行治疗，腰痛稍缓解。有乙肝病毒携带史7年，未进行抗病毒治疗。否认结核病等病史，无外伤史、手术史、输血史、献血史，无药物及食物过敏史，无传染病接触史，预防接种在当地进行。
    辅助检查 上腹部彩超检查结果显示：肝脏弥漫性损伤，肝右叶有多发性结节灶，考虑为肝硬化。肝功能检查结果显示，谷丙转氨酶120单位/升，谷草转氨酶100单位/升，总胆红素40微摩尔/升，白蛋白40克/升，球蛋白28克/升。甲胎蛋白（AFP）在正常范围。乙肝五项检查结果显示，乙肝病毒表面抗原（+），其余阴性。磁共振检查结果显示，两侧骶髂关节面毛糙。
    西医诊断 肝硬化，强直性脊椎炎。
    中医诊断 胁痛（肝胃不和型），腰痛（肾虚血瘀型）。
    治疗原则 疏肝理气，和胃止痛，兼以活血化瘀，通经活络。
    处方 柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减。柴胡12克，白芍15克，茯苓12克，枳壳12克，槟榔15克，郁金12克，菖蒲12克，川楝子12克，红花12克，生地黄12克，桃仁12克，川续断12克，牛膝12克，杜仲12克，狗脊12克。共6剂。水煎服，每天1剂。
    二诊 患者一般情况良好，右侧胸胁部胀满疼痛消失，饮食增加，腰痛有所好转，舌质淡，舌苔白，脉搏沉弦。
    处方 柴胡12克，白芍15克，茯苓12克，枳壳9克，槟榔9克，郁金12克，菖蒲12克，川楝子12克，红花12克，生地黄12克，桃仁12克，川续断12克，牛膝12克，杜仲12克，狗脊12克。共6剂。水煎服，每天1剂。
    三诊 患者一般情况良好，右侧胸胁部胀满疼痛消失，饮食恢复正常，腰痛好转，舌质淡，舌苔白，脉搏沉弦。
    处方 柴胡9克，白芍12克，茯苓12克，郁金12克，菖蒲12克，川楝子12克，红花12克，生地黄12克，桃仁12克，川续断12克，牛膝12克，杜仲12克，狗脊12克。共5剂。水煎服，每天1剂。
    患者服药后，去医院复查。上腹部彩超结果显示，肝脏轻度弥漫性损伤，表面光滑。患者仍然有腰痛症状，未再继续服药。
    按语 肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，主疏泄，主藏血。一方面是疏泄气机，在消化过程中，升清降浊；另一方面是疏泄胆汁，帮助消化。因情志不遂，肝气郁结，血行不畅，郁滞胁部，故右侧胸胁部胀满疼痛，纳差，舌质暗淡，舌苔白，脉搏沉弦涩为气郁血瘀之象。
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）