□刘茂林

案例一
    初诊 患者姜某，女性，24岁，便秘5年有余，少则3天~4天，多则5天~6天，甚至更长时间才排便一次，常常需要服用泻药后才能排便，近半年来呈逐渐加重之势。诊见多伴有腹胀、纳呆、口臭、心烦、易怒、急躁、失眠；月经量少，每次提前5天~6天；面部痤疮反复发作，观其面色萎黄，目内眦微黑，前额及下颌角和口唇四周新出痤疮较多，舌质较红，脉弦细微数。
    诊断 便秘（阴虚热结，大肠津亏）。
    治则 润肠通便。
    方药 润肠通便汤（即麻归五仁厚朴三物汤）。
    处方 油当归15克，黑芝麻30克，火麻仁30克，郁李仁30克，桃仁、杏仁各15克，全栝楼30克，枳实10克，厚朴15克，大黄10克，生地黄15克，玄参12克，麦冬30克。共7剂。水煎服，每天1剂，分早晚两次服用；嘱咐患者适当多吃水果、蔬菜。
    二诊 服药后，患者大便每天1次，腹胀、纳呆、心烦、失眠等均有所好转。首诊方去除生地黄、麦冬，加紫草10克，龙胆草5克。共7剂，水煎服，每天1剂。
    三诊 患者大便比较正常，未见新生痤疮，口中异味明显减轻，眼周发黑有所好转。前方去除玄参，加黄芩10克，黄连10克。共7剂，服法同上。
    随访 患者大便一直较为正常，痤疮基本消失，颜面气色较前明显好转。
    按语 润肠通便汤为笔者强调润下法治疗便秘重要性的具体表现。方中油当归、黑芝麻育阴补血，润肠通便；栝楼仁、火麻仁、郁李仁、桃仁、杏仁，以上五仁的共性是富含油脂，润燥通便，妙在桃仁和杏仁相伍其中，杏仁宣肺理气，桃仁活血化瘀，故能理气化瘀、润肠通便；枳实、厚朴、大黄，取《金匮要略》厚朴三物汤之义，重用厚朴宽肠下气，通里攻下。
    以上3组药物相合，以润下为法，以恢复大肠传导功能为长远目标。
案例二
    初诊 患者连某，女性，26岁，面部痤疮时轻时重已有三四年，近1个月来持续加重。诊见丘疹红肿，结节脓疮鲜明，以两颊、前额和下颌部居多，且原疤痕颜色较以前颜色更为深重；观其舌质较红、苔薄黄，脉弦细数，大便较干；月经量少，每个月提前6天~7天。
    诊断 痤疮（心肺热毒郁结）。
    治则 清泻心肺之热，解毒散结。
    方药 平痤饮（三草二皮泻心汤）。
    处方：紫草10克，白花蛇舌草30克，龙胆草8克，桑白皮15克，地骨皮20克，大黄10克，黄连8克，黄芩10克，金银花15克，连翘15克，蝉蜕8克，薄荷8克，水牛角丝20克。共7剂。水煎服，每天1剂，分早晚两次服用。
    二诊 服药后，患者只留有原来的瘢痕。3个月以来，未再出现新的痤疮。
    按语 方中三草（紫草、白花蛇舌草、龙胆草）加金银花、连翘，主要功效是清热解毒、活血散结；二皮（桑白皮、地骨皮）加蝉蜕、薄荷，主要功效是清肺泻火、凉血消肿；泻心汤（三黄汤）出自《金匮要略》，由大黄、黄连、黄芩组成，实能清热解毒，泻三焦实火。故以上三者合之，功在清泻心肺之热、解毒散结。
    随证加减 热毒炽盛者（证见丘疹红肿、脓疮明亮、痒痛明显），可酌加紫花地丁、蒲公英、栀子等；阴虚内热者（五心烦热、心烦口干、尿少黄赤），可加生地黄、玄参、知母、麦冬；血瘀显著者（唇甲发绀、舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，粉刺干枯，瘢痕严重），可加赤芍、丹参、牡丹皮等。
案例三
    初诊 患者李某，男性，42岁，频繁呃逆15天就诊。半个月前因感冒用药后发汗太多，继发频繁呃逆不止。在当地医院用中西药治疗效果不佳，脉浮弦，舌质淡红、苔薄白。
    诊断 呃逆（大汗伤阳，阴阳失调，中气上逆）。
    治则 调补阴阳，止逆下气。
    处方 党参15克，桂枝10克，白芍30克，丁香8克，柿蒂20克，陈皮10克，厚朴12克，代赭石30克，炙甘草6克，生姜、大枣为引。共3剂。水煎服，每天1剂，分早晚两次服用。
    二诊 服上方2剂后，患者频繁呃逆已完全停止，3剂过后已恢复正常。
    按语 该病的主要病机是大汗伤及中阳，中焦阴阳失调，气机逆乱所致。该方由桂枝汤合丁香柿蒂散加陈皮、厚朴、代赭石而成。本方治疗顽固性呃逆，妙在应用桂枝汤。清代著名医学家徐忠可说：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”该方中用桂枝汤之义，正是取其温健中川，调补阴阳；再加陈皮、厚朴、代赭石，以助丁香柿蒂汤温中降逆下气。中气得补，阴阳得调，气逆得平，呃逆自止。
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）