□丁世芹

   王某，女，17岁，学生。
    初诊 患者月经来潮60多天未净。
    现病史 患者初潮13岁，2个月~3个月一次，量不多，无腹痛，近1年来，因学习紧张，已有5个月未来潮，就诊于当地某医院妇产科，服用雌孕激素后来潮，至今64天月经未停。患者曾在外院服用清热凉血、固冲止血中药6剂，血未止，且小腹隐痛，有下坠感，故到笔者所在医院就诊。患者全身乏力，贫血状，经色暗红，血块少许，脉微滑，舌暗红、有瘀点。B超检查结果显示：子宫大小正常，内膜厚约12毫米，双侧卵巢大小正常。
    诊断 青春期功能性子宫出血（脾虚血瘀型）。
    治法 祛瘀止血，益气健脾。
    处方 炒蒲黄10克，三七6克，炒五灵脂15克，升麻6克，白术15克，山药15克，煅牡蛎15克，枣仁20克，元胡10克。共4剂。每天服用1剂。同时，嘱咐患者注意测量基础体温。
    二诊 服上方2剂后，患者阴道出血量微增，小腹疼痛加重，当即排出烂肉状组织一块后，腹痛消失，出血明显减少；服药3剂后，出血停止，但头晕，乏力，无食欲，脉沉细，舌暗红有瘀点。治宜补益心脾，养血调经。
    处方 归脾汤加味。白术15克，山药15克，酸枣仁20克，党参15克，黄芪15克，当归15克，茯苓20克，阿胶15克，五味子15克，升麻6克，木香6克，煅牡蛎15克。共6剂。1天半1剂。
    三诊 患者服前药头晕、乏力、纳差均有所改善，无排卵迹象，脉沉细，舌暗淡、苔黄。治宜补气养血，疏肝调经。
    处方 八珍汤加味。当归15克，川芎10克，赤芍15克，熟地黄15克，党参15克，白术15克，茯苓15克，柴胡10克，香附15克，桃仁15克，菟丝子15克，川牛膝10克，黄芩15克。共5剂。1天半1剂。同时，嘱咐患者口服甲羟孕酮片10毫克，每天1次，连续服用5天。
    四诊 全部药服完后，患者基础体温高温9天，月经来潮，小腹微痛，月经量较少，血块少许，脉微滑，舌淡红。应用首诊方加五味子15克，阿胶15克。共3剂。
    五诊 本次月经来潮5天，量色如常，无痛感，头晕、乏力、纳差未再发生，脉沉细、舌淡。继续服用健脾益肾调经的中成药六味地黄丸、归脾丸善后，月经第20天加服甲羟孕酮6毫克，每天1次，连续服用5天。
    4个月后随访，患者说服完药后月经正常，未再服药，目前身体良好。
    按语 该患者以阴道持续出血60多天未净，小腹微痛，舌暗红有瘀斑，B超检查结果提示子宫内膜12毫米为依据，诊断为脾虚血瘀型崩漏（青春期功能性子宫出血）。笔者采用“急则治其标、缓则治其本”的治疗原则，首选炒蒲黄、炒五灵脂、三七祛瘀止血为君药；枣仁养血宁心安神，健脾固本为臣药；升麻、白术、煅牡蛎益气升举，统血归经为佐药；牡丹皮滋阴凉血，引血归经为使药。血止则应用补益心脾固本调经的归脾汤，以及补益气血、益肾疏肝调经的八珍汤加仙灵脾、菟丝子、柴胡、香附等，为了恢复胞宫藏泻功能，适当服用孕激素诱发月经来潮，建立药物人工周期，有利于患者康复。一方立愈散不仅适用于青春期功血，同时对更年期功血，育龄期功能失调也有同样的祛瘀止血效果。青春期功血的治疗经验在于“止血、固本、调经”疗法的随证灵活应用。出血期本着“急则治其标”的原则，实施止血方案，关键在于出血的量、色、质，有无腹痛及B超下子宫内膜厚度为其诊断依据。若内膜大于6毫米，可诊断为血瘀证，首选一方立愈散；若小于4毫米，有可能是脾虚证或肾虚证，可选用归脾汤、养阴调经汤、固本止崩汤等方剂加三七、炒蒲黄、煅牡蛎等祛瘀止血剂。非经期是恢复月经周期的治疗关键，除选用对症治疗的中药外，适量加用孕激素对恢复月经周期很有意义。现代医学认为，青春期功血是垂体对雌激素的正反馈刺激缺乏反应，而无孕激素的作用，使子宫内膜不易脱落完全，导致不规则出血，故月经19天口服甲羟孕酮片，使内膜脱落完全，促进月经来潮，较单纯应用中药治疗更快速有效。
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）