外治糖尿病足 注重整体 突出局部
□张 榜

   糖尿病所引起的趾端坏疽，单纯的局部处理只是治标而不治本。对此，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师崔公让认为，应该注重整体，突出局部，才能做到标本兼治，从而取得较好疗效。笔者长期跟随崔老师侍诊、学习，现将其诊治糖尿病所引起的趾端坏疽的辨治思路进行整理，具体内容如下。
注重整体 突出局部
    结合多年临证经验，他提出总的治疗原则包括：全身治疗——控制血糖是根本，改善循环是关键，营养神经是基础，防止感染极为重要。局部治疗——控制感染、促湿转干、分离坏死、促使愈合。
    血糖的控制对病情的稳定与恢复至关重要，因此应在严格控制血糖的基础上，辅以营养神经药物的应用；改善末梢动脉的供血状态是溃疡愈合的前提所在，所以改善循环药物的应用，以及适时进行介入手术或血管重建术的治疗，对于病情的控制和改善甚为关键；如果伴有严重的全身感染，应先进行抗感染治疗。在整体治疗的基础上，观察并了解局部疮面感染情况，可选用敏感抗生素控制感染。坏疽合并感染，伴有脓性分泌物者称为湿性坏疽。湿性坏疽发病迅速，若不及时控制，会引起趾端甚至肢体坏死。因此，若为湿性坏疽，应及时采用敏感抗生素配合中药全面抗感染，局部坏死组织应用高锰酸钾或抗生素溶液湿敷。当坏死组织与健康组织分界清楚时，可用硝酸银溶液进行溶脱。对于较轻的趾端坏疽，通过治疗使坏死组织自然脱落是最理想的结果。
辨证论治 突出外治
    崔老师在治疗上强调辨证施治，注重外部清洁及用药。崔老师认为，此病早期病机以阴虚为本，燥热为标；而坏疽发生的病机则为阴愈虚，燥愈热，耗气损阳，终致阴寒血瘀；脉络堵塞，脾阳不健，日久湿热内蕴，而致湿热血瘀。在临床上，时常将其分为两型。1.阴寒血瘀型（缺血型）。患肢畏寒怕冷，皮温偏低，肢端苍白、潮红及发绀，麻木疼痛，遇寒疼痛剧烈，跛行明显。溃疡面胀，水量少，肉芽色淡，生长缓慢。舌质淡或暗、可有瘀点，苔薄白，脉沉湿或迟缓。治宜温阳散寒，活血化瘀。内服药用自拟通脉活血汤加减；外用药可选用自制药抗绿生肌散和仲景药霜。2.湿热血瘀型（感染型）。患足局部水肿，灼热疼痛，皮色潮红或紫红，皮肤温度高，溃疡面渗出物秽臭、量多，病变迅速，严重时可见全足及小腿皮肤发黑、发暗。舌质红绛，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦数。治宜清热祛湿，活血化瘀。内服药用四妙勇安汤加减；外用过氧化氢溶液稀释液、生理盐水冲洗溃疡面后，可用九一丹外涂。
    崔老师认为，缺血和感染是糖尿病引起坏疽的两个方面，若在整体辨证用药的基础上，针对主要病因，采用合适的外治措施，则可以及时缓解疼痛，减少感染，有效防止坏死面积扩大。外部用药和处理，不仅可以使药效直达病所，还可以掌握溃疡发展的主动权。崔老师强调，治病如同打仗，掌握主动，便可夺得先机，取得预期治疗效果。
循序渐进 把握时机
    在糖尿病足溃疡的治疗上，崔老师强调要循序渐进，把握时机，切勿操之过急；也不应盲目过度用药；亦不可见好就收，突然停药。
    崔老师指出，肢体缺血严重，出现皮肤和皮下组织坏死时，不应仅因看到坏疽面积大，就放弃做挽救肢体的努力，要根据肢体所表现的症状来确定。如果可见到新生长的毛发或趾甲，可见到浅表静脉的充盈和新鲜的肉芽颗粒，则应在全身状况允许的情况下，做积极的保肢治疗。在用药时，要把握时机，有的放矢。当肢体缺血严重时，不能给予扩张血管药物，否则会因为“窃血”现象而导致严重缺血，当侧支循环建立稍为丰富时，可适当给予扩张血管药物；凡伴有全身或肢体感染时，当以抗感染为先；溃疡面渗出液较多，感染严重时，用敏感抗生素交替湿敷；溃疡面渗出量少，控制感染后，有新生肉芽组织生长时，用抗绿生肌散等药外用。崔老师提出，糖尿病足溃疡的治疗，需要一个长期的过程，症状改善后的巩固治疗必不可少。
    （作者供职于河南中医药大学第一附属医院）