服用华法林不当 发生脑出血
□贠利杰

病例

2020年12月初，郑州大学第二附属医院神经内科收治了一位男性患者。该患者60多岁，就诊时步态不稳5天，病情加重伴意识不清1天。
    患者5天前走路时不慎摔倒，之后出现步态不稳，表现为走路时身体不自主向左偏斜，但因为其头面部及肢体无明显外伤及出血，家属未在意。后来，患者逐渐出现左侧肢体无力、行走时偏斜加重，伴精神差、易瞌睡、饮食量减少等症状，1天前病情明显加重，还出现了意识不清。患者家属立刻带着患者来到郑州大学第二附属医院神经内科就诊。
    患者的头颅CT检查结果提示：右侧额顶叶出血灶。
    患者平素身体一般，有阿尔茨海默病史8年，规律服用美金刚等药物进行治疗；有心房颤动病史1年，一直口服华法林，但是未定期进行凝血功能复查。凝血功能检查结果提示：INR（国际标准化比值）3.8。
    综合患者的各项检查结果，专家刘春岭初步判断：患者此次发生脑出血，和口服华法林有关，不慎摔倒是诱因。
分析
    抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险，因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者的出血风险进行评估，并确定相应的治疗方案。华法林导致出血事件的发生率，因治疗人群不同而不同。出血可以表现为轻微出血和严重出血，轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、月经过多等；严重出血可表现为肉眼可见血尿、消化道出血，最严重的可发生颅内出血。
    服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关，还与患者是否初始用药，是否长期抗凝，以及是否定期监测凝血功能有关。此外，与患者相关的重要出血危险因素为出血病史、年龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不全、卒中、酗酒、联合用药，尤其是抗血小板药。
    值得注意的是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的获益可能更大。因此，只要患者有抗凝治疗适应证，就要进行抗凝药物治疗，而不应该将出血危险因素视为抗凝治疗的禁忌证。对于此类患者，应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，要加强监测。服用华法林的患者，应该定期评估血栓栓塞的风险和出血风险。

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关于华法林与INR
    华法林是目前国内外心房颤动患者预防血栓性事件的主要药物，在减少血栓的同时也增加了出血风险。口服该药，最严重的并发症是华法林相关脑出血（WICH）。
    PT（凝血酶原时间，是人体凝血系统较敏感的指标，主要反映外源性凝血功能是否异常）、INR是评价体内凝血功能的指标，同时是医生调整华法林剂量的依据。患者必须在监测PT、INR的情况下服用华法林。如果INR太低，可能表示有形成血栓的危险；而INR过高，则可能表明出血的风险增加。
    《华法林抗凝治疗的中国专家共识》指出，华法林最佳的抗凝强度为INR2.0~3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。
多长时间查一次INR
    在INR达到治疗范围2天内，1次/天；之后的2周内，1次/2天；然后每周复查1次，连续2次~3次INR值均在目标范围内，则可以延长至2周复查1次，连查2次~3次。如果INR值仍然稳定，则可以每月1次，建议最长时间不要超过1个月。
    如果调整剂量，需要每周复查1次PT和INR。若日常生活中有出血倾向和栓塞等征象时，应及时到医院复查，防止发生严重后果。
服用华法林期间应该注意什么
    注意事项：1.严格按照医嘱使用药物。2.每天在同一时间服药。3.当忘记服药时，如果在忘记服药的4小时之内，请立即补服；如果超过4小时，无须补服，只要在第二天正常服药即可。4.切记不要同时服用双倍剂量或者任意额外的剂量。5.服药期间定期监测凝血功能，并保持INR2.0~3.0。这不仅可以评估现在的用药剂量是否合适，还可以监测出血风险，避免发生不良反应。6.时刻注意降低出血风险。生活中避免磕碰，并警惕出血相关症状，如牙龈出血、流鼻血、伤口流血不止等。7.含有维生素K的食物会影响华法林的药效。（作者供职于郑州大学第二附属医院）