浅析应用通下法诊治震颤麻痹的规律
□汤银芳

   便秘是震颤麻痹非运动症状中发生率较高的症状之一，常常与流涎、吞咽障碍、恶心、腹胀及不明原因的体重减轻等同时存在。便秘问题是所有消化系统并发症中较为常见的严重问题。
    在临床工作中，笔者跟随第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师马云枝侍诊，发现便秘引起的不适症状常常在问诊时被患者强烈地反映出来，因缺乏足够认识，认为便秘与震颤麻痹毫不相干，常常被患者忽视。现代医学认为，其与结肠运输津液延迟、肛门直肠功能障碍、抗震颤麻痹药物应用等有关，以对症治疗为主，短期疗效尚可，但远期疗效却不理想。况且，患者通常年事已高，体质虚弱，阴血不足，身体疲惫，阴津枯涸，或热病耗伤阴液，肠道失去濡养；或肾精亏虚，津液亏虚而致大便秘结。这正如《黄帝内经·素问·灵兰秘典论》中提出的“大肠者传导之官，变化出焉”观点，说明震颤麻痹患者多因肝肾阴虚、气血不足、脾胃升降失职、肠道运化失常而发为便秘。《黄帝内经·素问》中有大便难，其本在肾；或脾虚运化失常，脾不升清，胃失和降，大肠传导无力，糟粕内停而成便秘；或肝失疏泄，致使气机郁滞，腑气不通，气滞不行，推动无力而便秘的观点。依据上述观点，马老师结合多年临证经验，指出震颤麻痹患者合并顽固性便秘主要病因病机为气血阴血亏虚，或兼气滞、热结、寒凝导致大肠传导失职，病位在大肠，与肝、脾、肾密切相关。在临证时，马老师经过观察与分析，发现中医药在改善颤证患者非运动症状、提高生活质量方面有着独特优势。中医药以复方的形式，能够从多种因素、多种途径、多个靶点对震颤麻痹患者合并顽固性便秘起到良好的治疗作用，这与震颤麻痹、便秘的多因素发病、多种机制共存、多靶点受损的特点一致。中医药治疗该病几乎无副作用，患者可以长期服用，极少出现耐药现象。这不仅能有效控制症状，还体现了中医整体观念、治病求本的论治思想。
    在临证时，马老师指出，排便是人体排出新陈代谢产物的主要途径，几天未排便者，肠道毒素多经肠道吸收进入血液循环，不仅影响病情的缓解，还因宿便在肠道长期积聚，大便中含有大量的硫化氢、亚硝酸等20余种有害物质，再经过血液流入脑部，久则发生颤证合并痴呆的可能，故马老师治疗该病时，除在补益肝肾、熄风通络的同时，尤为重视调理脾胃。
    根据“六腑以降为顺，以通为用”之理论，论治便秘时，灵活应用“通下”之法，是取得明显效果的关键。首先，在中医理论指导下，马老师根据肺与大肠互为表里的理论基础，通过开宣肺气促进排便，即“提壶揭盖法”开上窍，通下窍，善用厚朴、枳壳等药物宣通肺气，可取良效。震颤麻痹是椎体外系疾病，以肌肉强直、行动迟缓为主要症状，除累及骨骼肌外，内脏平滑肌亦受损，故胃肠道蠕动缓慢，从而导致便秘。在临证时，马老师根据患者的病情及体质辨证施治，多从小剂量开始，先给予枳实15克、厚朴15克；若症状无明显改善，常将枳实、厚朴加量至30克以探其效；若仍未取得明显效果，再给予芒硝6克冲服，以软坚散结以达到泻下之功效，当积聚8天～9天的宿便排出后，患者的烦躁易怒、夜寐不安等不适症状会很快得到改善。震颤麻痹患者合并顽固性便秘多属于气血亏虚、阴虚肠燥，故加用润肠、通便的火麻仁、郁李仁，运用少量软坚散结的芒硝以除标实。同时，马老师强调慎用大黄等苦寒攻下之品，以免伤及脏腑阳气。因便秘亦有阴阳虚实之别，马老师根据患者的具体病情，分别采取滋水涵木法、增水行舟法、开宣肺气法、通腑泄浊法随证治之，且屡获良效。中医理论认为，久病多瘀，久病多虚，因震颤麻痹为久病顽疾，除肝肾阴虚、风气内动外，亦存在瘀血内阻之象，故马老师在滋补肝肾、熄风定颤的基础上，时常巧用活血化瘀通络的川芎、乌梢蛇、金钱白花蛇以通络脉、除瘀滞。川芎可上达巅顶，中开郁结，下达血海，为血中之气药。乌梢蛇、金钱白花蛇均入肝经，善于畅通四肢筋络，且乌梢蛇可加强金钱白花蛇祛风解毒、除湿通络之功效。
    临证时，马老师在应用虫类活血化瘀药方面有独特创新之处，她善用蜈蚣、水蛭、全蝎、土鳖虫、僵蚕、地龙、金钱白花蛇、乌梢蛇等虫类之品，时常配合其他药物随证加减，在治疗上能起到事半功倍的效果，且屡起沉疴。这正如《本草问答》中提出的“动物之攻利尤甚于植物，以其动物之本性能行，而又具有攻击性，故使用虫类药攻窜行走，用以通经达络，搜剔络邪，尤胜于植物药”观点。
    （作者供职于河南中医药大学第一附属医院；本文由第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师马云枝指导）