浅析“小儿腹泻胃强脾弱证”诊疗规律
□郑启仲

   小儿腹泻，病因多种，病机各异，证型繁多，治法迥异。笔者在临床实践中发现一种颇为棘手的腹泻，经过反复验证，发现其病机属于“胃强脾弱”。现以“小儿腹泻胃强脾弱证”或“小儿腹泻胃强脾弱型”为学术观点，分析诊疗规律，以期引起同行讨论。
论点之由
    小儿腹泻虽然证型繁多，但是有其自身特点，比如伤食泻之纳呆暖气、泻如败卵；湿热泻之泻痢如注、气味异臭；脾虚泻之时发时止、完谷不化等。而“胃强脾弱”泻，既不同于“伤食泻”，又不同于“湿热泻”，也不同于“脾虚泻”。其主要表现为：食多、泻多、腹胀，并伴有热邪伤阴之症状。按照脾虚泻运用健脾止泻之剂，则胀满不除、泻亦不止；以伤食泻施以消食导滞之品，则食多不减、胀亦不消。随后，笔者以辛开苦降、泻胃补脾之法而见奇效。寻此探索，屡获良效，救儿良多。笔者经过反思，才从中悟出“胃强脾弱”、升降失常之病机，此为论点之由来也。
临床特征
    “小儿腹泻胃强脾弱证”有两个特征：1.发病季节：多发于秋季，亦见于春季，冬季少见。2.发病年龄。多见于3岁～5岁小儿，婴儿少见。
    “小儿腹泻胃强脾弱证”的临床表现：
    1.食多。患儿食欲亢进，饮食量倍增，有的可达正常饮食量的2倍～3倍。对此，家长时常代诉“不知饥饱”，无呕吐、嗳气、食臭等症状。2.泻多。大便一日3次~5次，量多，泻下量与进食量成正比。泻下呈稀黄软便，多为不消化食物残渣，无黏滞、恶臭、如败卵等症状。3.腹胀。首先，脘腹、胀满、腹胀为其三大特征。食后胀甚，泻后稍减，但终日不消化；腹胀拒按，触之如鼓。其次，舌质多红而少苔，病程较长者舌红而少津；脉多弦数，后期脉细无力。其中，有一部分患儿有口渴喜饮，无发热现象。4.转归与预后。若迁延失治，或治不如法，晚期多呈消瘦、乏力、腹胀、舌红无津、目陷无神之气阴两伤证，有个别病例形成疳证。
证候分析
    胃主受纳。《伤寒论》第257条中有“合热则消谷喜饥”的文字记载。据此，清代医家程郊倩提出“本因有热，则阳邪应之，阳化食，故能食”的观点，该腹泻以“食多善饥”为特征，说明胃热消谷，受纳增多、胃气过盛，故称“胃强”。
    脾主运化。《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》中有“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生膜胀”“泻下量多，残渣不化”的文字说明。这表明脾虚失运、清气不升之原因，谓之“脾弱”。“腹胀不除”，为胃中浊气不降所致。“舌红少津”是胃热伤津之特征。
    由于“胃强脾弱”，胃纳愈多则脾愈无力运化而泻多；泻下愈多则脾气愈伤，故不能为胃输布津液。胃强者自强，脾弱者自弱，这就形成了“胃强以多食，脾弱则泻多，浊停而胀满，胃强脾弱，升降失常”的特殊病理机制。久之，热伤胃阴，泻伤脾阴，脾胃阴伤，久病及肾，则出现舌干、肤燥、目陷等症状。
治法方药
    《黄帝内经·素问·标本病传论》中有“先热而后生病者治其本，先热而后生中满者治其标”的文字记载。该证上由胃热多食而生中满，下由脾弱而生泄泻，热不清则浊不降，浊不降则清不升。据此，笔者想到东汉末年著名医学家张仲景创制的泻心之法，以辛开苦降为主，运用半夏泻心汤治疗。取黄芩、黄连为君，以清热降浊，半夏、干姜为佐，以辛散开结，人参、甘草为辅以补脾升清。一般情况下，2剂~3剂即可取得多食减少、胀满消除的效果，腹泻症状亦随之减轻。
    然而，该方属于苦寒辛燥之品，中病即止，不可让患儿过量服用。食减、胀消之后，余热不清、脾胃阴伤者，可用连梅汤（黄连、乌梅、沙参、麦冬、生地黄、阿胶）养阴止泻，又可预防“久病及肾”；若见脾虚胃弱者，则以六君、参苓白术之剂，益气脾健、和胃止泻以善其后。近几年，笔者用以上方法治疗患者达220余例，均获得满意疗效，无一例成疳证。
诊疗体会
    1.本证以食多、泻多、腹胀，兼有胃热为特征。特别是“食多”这一症状是区别于“伤食泻”的重要依据；“泻多”是脾虚泻的特点；“腹胀”有虚实之分，伤食泻、脾虚泻均可见之，故此三大特征并见时方可做出“胃强脾弱”泻之诊断。不可以一代三，以防虚虚实实之弊。2.经过临床实践证明，热不清则食不减，食不减则胀不消，胀不消则泻不止。欲清热除胀，必辛开苦降；欲健脾止泻，必先清热降浊。这是治疗方法的关键。3.在临证时，笔者在上述案例方中加入砂仁、全虫，观察治疗效果，较半夏泻心汤原方除胀效果有了明显提高。对于病程较短、胀满尤甚者，再加入莱菔子，则消胀更明显。该泻胃降浊之法，不可担心其伤脾而不敢运用，这也是方药配伍的方法之一。
    （作者为第三批、第四批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）