多中心骨肉瘤的诊治
□牛晓颖  文/图

多中心骨肉瘤（MOS）是指患者出现全身骨骼多处骨肉瘤病灶，且不伴有内脏转移，是骨肉瘤的一个罕见亚型，占骨肉瘤的1%~5%。根据多中心病灶出现的时间，可将多中心骨肉瘤分为同时性多中心骨肉瘤（SMOS）和异时性多中心骨肉瘤（MMOS），一般以病灶出现间隔6个月为限。同时性多中心骨肉瘤是指患者初次确诊骨肉瘤时，全身的其他骨骼出现1处以上骨肉瘤病灶；对原发性骨肉瘤有效治疗后，出现其他骨骼骨肉瘤的，称为异时性多中心骨肉瘤。

多中心骨肉瘤的概念是Silverman（西尔弗曼，音译）于1936年首次提出的。通常认为多中心骨肉瘤的诊断应当具备以下几个特点：1.骨骼系统多个部位出现骨肉瘤病灶；2.可同时或者异时出现，通常以6个月为临界值，在6个月之内出现的为同时性多中心骨肉瘤；3.多中心病灶的病理学特征相对一致，病理分级相似；4.多中心病灶出现时无肺及其他内脏转移灶证据；5.既往无全身代谢性骨病，或无接受放射治疗、无肿瘤病史等。

患者为男性，17岁。
    患者右大腿肿胀9个多月，被确诊为骨肉瘤，在当地医院手术后6个月，发现其他部位也有骨肉瘤。
    患者右大腿肿胀，伴右下肢活动障碍，骨肉瘤持续性发展，治疗效果不佳。当地医院医生建议患者转诊至上级医院治疗。
    为了寻求进一步治疗，患者来到某三级甲等医院就诊。患者进行穿刺活检，结果提示：（右股骨中下段）骨肉瘤。患者在该院化疗2次，化疗方案为多柔比星脂质体60毫克+异环磷酰胺13.0克+顺铂130毫克。患者对化疗耐受可。
    化疗后，医生对患者在全麻下进行右股骨全长肿瘤假体置换术，术后病理检查结果提示：（右股骨中下段、右股骨近端）骨肉瘤，（右股骨近端）以硬化性骨肉瘤为主。之后，患者出现双下肢感觉、运动功能减退，右下肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅲ级，小便功能出现障碍。医生给予患者腰椎肿瘤切除+椎管减压手术。
    对这个患者，基本可确定为Ⅰ型同时性多中心骨肉瘤，恶性程度较高，预后相对较差。
    患者术前进行新辅助化疗时，未规范使用甲氨蝶呤，并且因为疫情、个人因素等原因，化疗周期不规范。拟下一步规范、足量进行MAPI（甲氨蝶呤+多柔比星+顺铂+异环磷酰胺）标准方案化疗，并进一步评估化疗效果。
    如果这个患者化疗效果较差，可尝试靶向治疗、免疫治疗、临床药物试验等其他治疗方式，必要时进行第二代基因测序，以发现可能的突变位点，指导下一步治疗。多中心骨肉瘤由于发病率低，临床相关研究较少，而且进展较快，所以临床预后很差。目前，对于多中心骨肉瘤患者的生存率尚缺乏大数据统计，但一般认为多中心骨肉瘤治疗的原则基本与骨肉瘤相同，即大剂量化疗联合手术的综合治疗。肿瘤对化疗的敏感性以及肿瘤能否被广泛切除，是多中心骨肉瘤患者重要的预后因素。如何提高多中心骨肉瘤对化疗的敏感性，是提高治疗效果的关键。部分学者结合多中心骨肉瘤的特点，提出了α粒子治疗的假设；部分学者利用基因测序的方法进行药物敏感基因检测，使骨肉瘤患者能够真正获益于个体化治疗。近年来，分子靶向及免疫治疗也成了多中心骨肉瘤的研究及治疗的热点。
    总之，多中心骨肉瘤是一种非常少见的疾病，整体预后较差。对于经典骨肉瘤化疗反应较差的患者，临床上可尝试其他化疗药物、入组临床药物试验、结合免疫或靶向治疗，以期延长总生存期，并进一步总结治疗经验，提高治疗效果。

（作者供职于河南省肿瘤医院）