从方药解析看顽固性失眠的辨治特点
□李 广

   经方在失眠中的应用十分广泛，如酸枣仁汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、栀子豉汤、百合类方等均明确提出能治疗“不得眠”“不得安”“欲卧不能卧”等失眠类疾病。近些年，笔者通过跟随全国名中医毛德西、李发枝和唐宋，通过全面、系统学习，逐步认识并掌握了用经方治疗顽固性失眠的方法与技巧。
    归脾汤合酸枣仁汤、栀子豉汤。该汤适用于心脾两虚、心脾积热证。主要症见：失眠多梦，头晕耳鸣，心悸健忘，四肢倦怠，口苦口臭，或口唇疱疹。舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉细弱。治宜补益心脾，清热宁神，方用归脾汤合酸枣仁汤、栀子豉汤加减。
    用药浅析：方中黄芪、党参、白术、甘草可益气健脾；远志、炒酸枣仁、龙眼肉、茯神可健脾、养心、安神；《名医别录》谓酸枣仁具有“主心烦不得眠，脐上下痛……”之功效，当归可养血补血，木香可理气醒脾，补而不滞；少量川芎可调肝血、疏肝气；知母、栀子、淡豆豉可滋阴清热、除烦安神，且能够防止久服温补药出现燥热现象。
    百合地黄汤合百合知母汤。该汤适用于阴虚内热证。主要症见：失眠多梦，头晕耳鸣，心悸不宁，或神志恍惚，心烦潮热，欲食不饿，口苦口干，小便短赤。舌红少苔，脉细数。治宜滋阴养血，清心安神，方用百合地黄汤合百合知母汤加味。
    用药浅析：方中百合、生地黄可滋阴养血，补肺宁心；炒酸枣仁可养血补肝、宁心安神；知母、北沙参、麦门冬、石斛可滋阴润燥，清热除烦；陈皮能理气开胃，且可防止滋阴药过量反胃、恶心；莲子可清心除烦，甘草能和中缓急、调和药性。
    柴胡加龙骨牡蛎汤。该汤适用于痰热扰心证。主要症见：心烦失眠，恶梦，胸闷脘痞，头重恶心，口苦口臭，嗳气频频，小便不利，时有谵语。舌苔黄腻，脉滑数。治宜清热化痰，和中安神，方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。
    用药浅析：方中小柴胡汤加桂枝能够和解少阳，且使内陷之邪热从外消散；龙骨、牡蛎可镇怯而止烦惊；大黄能够泻热和胃、防止谵语，胆南星可清热化痰；茯苓能宁心、通利小便；蝉蜕、僵蚕可止惊止谵、宁心安神。
    小柴胡汤合当归芍药散。该散适用于肝郁脾虚证，主要症见：失眠多梦，郁闷不乐，胸闷脘胀，两胁疼痛，恶心纳呆。舌质淡红，边有齿痕，脉弦细。治宜疏肝理气，健脾养心，方用小柴胡汤合当归芍药散加减。
    用药浅析：方中柴胡、黄芩、党参、清半夏为小柴胡汤的主药，有疏利少阳、清少阳胆热及健脾和胃之功效；当归、赤芍、茯苓、川芎、炒白术为当归芍药散的主药，有理气活血、健脾祛湿之功效；柴胡、炒枳实、白芍、甘草为四逆散，能够疏肝解郁、调理气机，使气血调达，而郁证得以缓解；柏子仁可养血安神，且能疏肝理气；合欢花、玫瑰花能疏肝理气、解郁安神。
    半夏秫米汤合保和汤。该汤适用于痰湿偏盛，脾胃不和，胃虚食滞证。主要症见：脘痞腹胀，嗳气不舒，纳食呆滞。舌苔白腻，脉弦滑。治宜健脾和胃，调中安神，方用半夏秫米汤合保和汤化裁。
    用药浅析：《黄帝内经·灵枢·大惑论》论述失眠的病机为“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。半夏秫米汤出自《黄帝内经·灵枢·邪客》篇，且对新发之失眠有明显效果。清代伤寒学家柯韵伯认为，半夏在此方中具有“引阳入阴，能治目不瞑……”茯苓可益心脾、安心神。这充分说明半夏、茯苓为治疗失眠的要药；陈皮、木香能够理气和胃，炒山楂可消除肉食之积，炒莱菔子可消除面食痰浊之积，炒六神曲能消酒食之滞，连翘能够清热散结，砂仁可化湿和胃。
    黄连阿胶汤。该汤适用于阴虚火旺之少阴热化证。主要症见：失眠多梦，心悸善惊，耳鸣健忘，腰膝酸软，心烦口干。舌质红，苔黄少津，脉细数。治宜滋阴清热，宁心安神，方用黄连阿胶汤加味。
    用药浅析：《神农本草经》称黄连可“主热气目痛，眦伤泣出，明目，肠癖腹痛下痢，妇人阴中肿痛”。《名医别录》称阿胶有“主丈夫少腹痛，虚劳羸瘦，阴气不足，脚酸不能久立，养肝气”的功效；《本草纲目》称鸡子黄有“除烦热……补阴血……”之效，黄芩可助黄连消除心火，以除炎上之热；白芍、生地黄可滋阴清热，又防止苦寒药太过伤阴；柏子仁能养心安神、增强记忆力；肉桂配黄连制成交泰丸，能够引火下行、交通心肾。
    桂枝加龙骨牡蛎汤合保元汤。该汤适用于心胆气虚证。主要症见：心烦多梦，胆怯心悸，气短自汗，神疲乏力，脉弦细。治宜益气镇惊，安神定志，方用桂枝加龙骨牡蛎汤合保元汤化裁。
    用药浅析：方中人参、黄芪可大补元气，安神定悸。《神农本草经》称人参可“主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智”，制远志、茯苓可益脾宁心，健运津液；桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草制成桂枝汤，能调和阴阳；龙骨、牡蛎能够镇惊安神。
    血府逐瘀汤合下瘀血汤。该汤适用于瘀血内阻证。主要症见：失眠多梦，头痛如刺，面色黧黑，舌质暗红，或有瘀点，或舌下脉络青紫，脉象沉滞。治宜活血化瘀，宁心安神，方用血府逐瘀汤合下瘀血汤加味。
    用药浅析：方中酒当归可养血活血，且用酒制成后能增强活血之功效；生地黄、赤芍可滋阴活血、清心除烦；桃仁、红花能化瘀消肿、润燥破结；土鳖、酒大黄能够泻热破瘀、推陈致新；甘草可调和药性。
    综上所述，治疗失眠最常用的方剂是归脾汤、酸枣仁汤、栀子豉汤、百合类方和柴胡加龙骨牡蛎汤，究其原因，是失眠患者以思虑过度、劳伤心脾的脑力劳动者居多，而归脾汤为补益心脾、补养气血的首选方剂；酸枣仁汤、栀子豉汤出自《金匮要略》，为治疗肝血不足、心神失养、热扰心神的基础方剂，故在临床上使用较多；百合类方可滋阴、清热、安神，也是治疗失眠的常用方剂；柴胡加龙骨牡蛎汤可清热化痰、镇惊安神，用于治疗失眠、郁证和癫狂患者疗效颇佳。医者只有将以上经方熟练掌握，灵活应用于临床，方可取得预期治疗效果，造福患者。
 （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）