小儿腹泻“胃强脾弱”证的诊疗法则
□郑启仲

   小儿腹泻的病因复杂，病机各异，证型繁多，治法迥别。笔者在临床实践中发现一种颇感棘手的腹泻，经过反复验证，其病机属于“胃强脾弱”证。对此，笔者提出小儿腹泻“胃强脾弱”证或小儿腹泻“胃强脾弱”型治法，仅供同道参考。
    小儿腹泻虽然证型繁多，但是各有其自身特点，比如伤食泻之纳呆嗳气、大便如败卵；湿热泻之气味异臭；脾虚泻之时发时止、完谷不化等。而“胃强脾弱”泻，既不同于“伤食泻”，又不同于“湿热泻”，也不同于“脾虚泻”。其主要表现为：食多、泻多、腹胀，兼见热邪伤阴之象。按照“脾虚泻”给予健脾止泻之剂，则胀满不除、泻亦不止；以“伤食泻”运用消食导滞之品，则食多不减、胀亦不消。随后，拟辛开苦降、泻胃补脾之法而取得良效。于是，笔者按照此法继续探索、屡试屡验。笔者对此加以分析、汇总，方从中悟出“胃强脾弱”、升降失常之病机。
    临床特征。1.发病季节：多发于秋季、春季，冬季少见。2.发病年龄：多见于3岁～5岁小儿，婴儿少见。
    临床表现。1.食多：患儿食欲亢进，饮食量倍增，有的可达正常饮食量的2倍~3倍。其间，家长时常代诉“不知饥饱”，无呕吐、嗳气等症状。2.泻多：大便每天3次~5次，量多，泻下量与进食量成正比。泻下呈稀黄色的软便，多为不消化的食物残渣，无黏滞、恶臭味等。3.腹胀：脘腹胀满，为其三大特征之一。食后腹胀甚，泻后稍减，但终日不消，且腹胀拒按，形状如鼓。4.舌质多红而少苔，病程较长者舌红而少津；脉多弦数，后期脉细无力。其中，有一部分患儿有口渴喜饮，无发热症状。5.转归与预后：若迁延失治，或治不如法，晚期多呈消瘦、乏力、腹胀、舌红无津、目陷无神之气阴两伤证，有个别病例导致成疳证。
    证候分析。胃主受纳。《伤寒杂病论》第257条中有“合热则消谷喜饥”的文字记载。这充分表明该型腹泻以“食多善饥”为特征，说明胃热消谷，受纳增多，胃气盛，故称“胃强”。脾主运化。《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》中有“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生膜胀”“泻下量多，残渣不化”的记载。此为脾虚失运、清气不升的原因，称之“脾弱”。其中，“腹胀不除”为胃中浊气不降所致，“舌红少津”是胃热伤津之症状。
    由于“胃强脾弱”，胃纳愈多则脾愈无力运化而泻多；泻下愈多则脾气愈伤，不能为胃行其津液运化之功能，因而胃愈燥热。于是，胃强者自强，脾弱者自弱，这就形成了“胃强以多食，脾弱则泻多，浊停而胀满，胃强脾弱，升降失常”的特殊病理机制。久之，热伤胃阴，泻伤脾阴，脾胃阴伤，久病及肾，则出现舌干、肤燥、目陷诸多症状。
    治法方药。《黄帝内经·素问·标本病传论》中有“先热而后生病者治其本，先热而后生中满者治其标”的文字记载。该证上由胃热多食而生中满，下由脾弱而生泄泻，热不清则浊不降，浊不降则清不升，所以想到东汉末年著名医学家张仲景创制的泻心之法，拟辛开苦降，运用半夏泻心汤治之。取黄芩为君，以清热降浊，半夏、干姜为佐，以辛散开结，人参、甘草为辅以补脾升清。一般2剂～3剂即可取得多食减少、胀满消除的效果，腹泻症状亦随之减轻。
    然而，该方乃苦寒辛燥之品，中病即止，不可过量运用。食减、胀消之后，余热不清、脾胃阴伤者，可用连梅汤（黄连、乌梅、沙参、麦门冬、生地黄等）养阴止泻，又可预防“久病及肾”；若见脾虚胃弱者，则以参苓白术之汤剂，益气脾健、和胃止泻以善其后。近几年，笔者用以上方法治疗220多名患儿，均获得满意疗效，无一例成疳证。
    几点体会。首先，该证以食多、泻多、腹胀，兼有胃热为特征。特别是“食多”症状是区别于“伤食泻”的重要依据；“泻多”是“脾虚泻”的特点；“腹胀”有虚实之分，“伤食泻”“脾虚泻”均可见之，故这些特征同时出现时，方可做出“胃强脾弱”证之诊断。不可以一代三，以防虚虚实实之弊。其次，实践证明，热不清则食不减，食不减则胀不消，胀不消则泻不止。欲清热除胀，必辛开苦降；欲健脾止泻，必先清热降浊。此可谓治法之要。再次，上述案例方中配伍了砂仁、全虫，用之临床，比半夏泻心汤原方除胀效果明显。病程较短、胀满尤甚者，再加莱菔子，而消胀更明显。这种泻胃降浊之法，因担心其伤脾而慎用，也可作为方药配伍之一灵活运用。
    （作者为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）