骨坏死的病因病机和分期
□凌昊楠

骨坏死的主要症状是疼痛，尽管许多患者在疾病早期可能没有症状。在股骨头坏死中，疼痛主要位于髋关节，但可能辐射到腹股沟、大腿前部或膝部。疼痛的严重程度可能有所不同，这取决于坏死的面积大小，以及疾病的发作是潜伏的还是突然的。当外伤导致血流突然严重中断时，以及由于戈谢病（又称家族性脾性贫血症）、“减压病”或血红蛋白病而出现大面积梗死时，疼痛可能是强烈和突然的。在其他发病更隐匿的情况下，疼痛可能逐渐缓慢加重。骨坏死的疼痛通常随着关节的使用而增加，但是在一些晚期的病例中，疼痛可以在休息时持续。活动范围的限制是渐进的，而且通常是晚期症状。当一侧受到影响时，对侧髋关节发生骨坏死的风险为31%~55%。
    除了股骨头，骨坏死还会影响其他部位，如肱骨头、股骨髁和胫骨近端、手腕和脚踝、椎体、颌骨。肱骨头是第二常见的骨坏死部位。疼痛通常出现在肩部，与活动范围缩小和减弱有关。踝关节疼痛是距骨非创伤性骨坏死的主要症状，在某些情况下，疼痛出现时，疾病已经发展到Ficat-Arlet3期（移行期）。Kienbock病（金博克病）涉及月骨缺血、坏死，患者表现为关节放射性疼痛，以及活动受限。Kienbock病似乎与体力劳动有关。
    对骨坏死进行分期，有以下几种方法。
    Ficat-Arlet分期法（一种骨坏死分期法）将骨坏死分为4期：1期和2期是可逆的，而3期和4期是不可逆的。
    Marcus分期法（一种骨坏死分期法）将骨坏死分为6期：前面的2期可逆，后面的4期不可逆。
    改良Steinberg分期法（宾夕法尼亚大学分期法）是基于Marcus分期法产生的。2001年，日本厚生劳动省提议修订股骨头坏死的诊断和分期标准。诊断标准包括：1.X线片显示塌陷，无关节间隙狭窄或髋臼异常；2.股骨头出现硬化带，无关节间隙狭窄或髋臼异常；3.在骨扫描上有“热中有冷”的表现；4.磁共振T1加权像上有低信号带；5.骨小梁和骨髓坏死的组织学发现。如果患者满足5个标准中的两个，则诊断成立。
    骨髓水肿是骨坏死患者中常见的现象，经常伴有血管充血。
    骨髓水肿不是骨坏死的特征，可能见于许多肌肉骨骼疾病，包括骨髓炎、骨性关节炎、隐匿性骨内骨折、应力性骨折、骨质疏松症和镰状细胞危象。一种被称为骨髓水肿综合征的特殊疾病，最初被认为是骨坏死的前兆，但现在被认为是一种独立的疾病。骨髓水肿是一种短暂的自限性疾病，通常见于中年男性或妊娠晚期的女性。患者通常有疼痛、活动范围受限和步态异常。骨密度减少可通过常规X线检查发现，磁共振成像若T1加权像低信号和T2加权像高信号则可证实这一诊断。骨髓水肿综合征的3个阶段包括：持续约1个月的初始阶段，随后是持续一两个月的平台期，最后是再持续4个月至6个月的消退期。在初始阶段获得的活检标本显示弥漫性间质性水肿、脂肪骨髓细胞破碎和新骨形成增加。对24名膝关节骨髓水肿综合征患者的研究表明，尽管在5年的随访中，1/3的患者出现了迁移性骨髓水肿，但这些患者无症状，并且磁共振信号改变已经解除；使用关节镜手术和髓芯减压术获得受影响骨的活检标本，组织学研究结果显示骨髓水肿区域充满由成骨细胞和骨样接缝覆盖的骨小梁，没有一例发展为骨坏死。
    （作者供职于河南省洛阳正骨医院）