Cox-迷宫手术治疗房颤
□田振宇

房颤是常见的心律失常，是一种发病率和死亡率较高的疾病，目前的治疗选择包括药物治疗、导管消融和外科手术，这些技术在过去几十年里通过外科技术创新和器械的进步而得到改进。房颤外科治疗的“金标准”是Cox-迷宫手术（一种治疗房颤的外科术式）。该手术于1987年首次应用于临床，通过在左心房和右心房多处切开消除房颤。随着双极射频和冷冻消融技术的出现，这种切割缝合技术随后被Cox-迷宫Ⅳ型手术所取代。本文回顾了通过正中胸骨切开入路的Cox-迷宫Ⅳ型手术。
    Cox-迷宫手术最早是由James L. Cox等人于1987年提出的。该手术利用多个“双房”切口形成几何组织的瘢痕，以隔离肺静脉和左心房后部的心电传导。由于缺乏对压力和运动的窦房结反应，导致起搏器植入率很高。第二代房颤手术技术难度太大，取而代之的是第三代房颤手术，成为房颤外科治疗的“金标准”。手术中的切口允许所有的心房心肌游离，同时将电脉冲从窦房结引导到房室结。
    一项长期研究发现，Cox-迷宫Ⅲ型手术取得了极好的治疗结果，97%的患者在后期随访中没有出现症状性房颤。尽管取得了成功，但由于其固有的技术复杂性，这种手术从未得到广泛应用。在过去的20年里，切割缝合技术的复杂切口已经被能够进行组织消融的外科能源的使用所取代。使用射频和冷冻消融技术的能量装置已被证明能够造成“跨壁”损伤。此外，这些装置能够以技术上更简单、更快和侵入性更小的方式复制Cox-迷宫Ⅲ型手术的切口。外科消融技术的应用促进了Cox-迷宫Ⅳ型手术的发展，Cox-迷宫Ⅳ型手术目前是房颤外科治疗的首选方法。下面，我着重介绍一下Cox-迷宫Ⅳ型手术。

房颤外科消融的适应证已在最近的临床指南和专家共识中定义：
    1.所有有症状的房颤患者均接受心脏手术。
    2.无症状的房颤患者接受心脏手术，在有经验的心脏中心同期进行外科消融手术，风险最小。
    3.对至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物无效或不耐受，和/或一次或多次导管消融失败，或不适合进行导管消融的有症状的房颤患者，应考虑进行独立外科消融手术。
    房颤外科消融的其他相关适应证：
    1.出现长期抗凝禁忌证并有较高卒中风险的房颤患者。这种消融术不仅可以消除大多数患者的房颤，而且可以排除最常见的房血栓来源——左心耳。
    2.长期患有房颤的患者，尽管有足够的抗凝治疗，但仍遭受脑血管意外，并有反复发生神经事件的高风险。
    3.有症状的房颤患者左心耳有血栓，不适合导管消融，应考虑手术消融。

患者被带到手术室，仰卧在手术台上，然后麻醉。应用经食管超声心动图评估患者的心脏病变，排除左心耳或卵圆孔未闭的血栓。若发现心房血栓，在交叉阻断前不应操作或转复心脏。进行胸骨正中切开手术。升主动脉和双腔静脉插管，开始常温体外循环。在上、下腔静脉周围放置阻断带。
    体外循环开始后，钝性分离左、右肺静脉，并用线带包绕。斜窦和横窦被游离出来。有两个重要原因需要游离房间隔：首先，需要在右肺静脉周围分离出大量的心房组织；其次，尽可能多地去除右肺静脉周围的脂肪是实现有效消融的关键。脂肪是一种很好的绝缘体，如果不去除，可以防止“跨壁”病变的形成。钝性分离用于扩大右上肺静脉与右肺动脉之间的间隙。左侧应显露左上肺静脉与左肺动脉之间的间隙，通常用Bovie烧灼法（一种通过直流电切割、密封或烧灼组织和血管的方法）将“马歇尔韧带”分开。在肺静脉游离后，如果患者有房颤，应尝试恢复窦性心律。静脉推注胺碘酮（150毫克）并进行复律。在消融前获得每个肺静脉的起搏阈值。将双极射频装置夹在右肺静脉周围尽可能大的心房组织上。射频能量被传递，直到算法确认产生“跨壁”病变。在打开该装置之前，还需要进行一次额外的消融。在最初的两次消融后，将该装置松开并向近端或远端移动几毫米，然后重新夹住以进行第二次消融。对肺静脉进行三组消融，并对所有其他病变进行消融，然后从肺静脉以合适的速度起搏，以确认传导阻滞。
    右肺静脉隔离完成后，左肺静脉以类似于双极射频装置的方式被隔离。右肺静脉和左肺静脉隔离是在常温下心脏跳动的情况下进行的。对于肺静脉较大的患者，可能需要分别夹住上、下静脉。通过记录上肺静脉和下肺静脉的出口传导阻滞确认电隔离。进一步消融可能是必要的，直到有记录的传导阻滞。
    肺静脉隔离后，在不停跳的心脏上进行右心房消融。将患者的体温降至34摄氏度，在右心耳底部放置一条小荷包缝合线；切口应缝合得足够宽，以适应双极射频夹具的下颚。夹子通过荷包线定位，沿着右心耳的主动脉侧向下进行右心房游离壁消融术。
    从房切口的上方，使用线性冷冻探头在2点钟位置向下延伸至三尖瓣环进行心内膜消融。第二次心内膜消融术是通过右心耳底部的荷包，向下延伸到10点钟位置的三尖瓣环。心内膜冷冻消融在零下60摄氏度的温度下进行3分钟，在直视下将逆行停搏液插管放置在冠状静脉窦内，并用荷包缝线固定。右心房用4-0Prolene（普理灵）流水线缝合。
    在完成右心房消融后，使用冷血停搏液停止心脏跳动，并交叉阻断主动脉。心脏向右侧牵拉，露出左心耳。左心耳被剪断，在底部留下1厘米至2厘米的心房组织。通过切断的心耳向左上或下肺静脉放入射频夹形成一个连接性病变，穿过先前的消融线。随后用4-0Prolene缝线双重缝合左心耳切口。对冠状静脉窦在回旋支终支和后降支之间用亚甲蓝标记。
    标准的左心房切口在房间沟下方，向右下肺静脉周围和后方延伸。双极射频夹位于左心房切口的下侧，消融线穿过左心房底部进入左下肺静脉。从左心房切口的上方，使用射频夹子创建一条穿过左心房顶部进入左上肺静脉的额外消融线。盒状消融完全隔离了整个左、右心房和所有4条肺静脉。
    双极射频钳用于从房切口的下方形成消融线，穿过左心房的基底部指向二尖瓣环。在这条消融线穿过之前，用亚甲蓝标记冠状静脉窦。使用15毫米钟状冷冻探头进行心内膜消融，将病变连接到二尖瓣环。
    在冠状静脉窦上进行心外膜冷冻消融术，完成左心房消融。沿着心外膜表面放置一个线性冷冻探头，并与先前进行的心内膜消融术保持一致。左心排气口通过右上肺静脉放置。左心房切口用4-0Prolene滑线缝合。患者脱离体外循环，对切开的胸骨以标准方式关闭。

成功完成Cox-迷宫Ⅳ型手术后，需要进行有效的术后管理，最重要的是术后心律失常的监测。如果需要，在关闭胸腔前缝合在右心房和右心室间的心外膜起搏导线，用于每分钟80次至100次的速度起搏，执行对潜在电活动的频繁观察。如果出现心脏传导阻滞，起搏器可以改为房室顺序起搏（双腔模式），以优化心脏功能。一旦患者恢复正常的窦性心律，就开始服用抗心律失常药物。对交界性心律引起的持续性心动过缓患者进行5天至7天的随访，以恢复窦房结。在这些患者中避免使用AADs（抗心律失常药）和β受体阻滞剂是很重要的。如果这样做之后仍有心动过缓，则植入双腔起搏器。对于完全性心脏传导阻滞的患者，起搏器的放置通常在5天的等待期后进行。不幸的是，5%的患者需要放置永久性起搏器，原因是在单独进行Cox-迷宫Ⅳ型手术后，发生持续性心脏传导阻滞或窦房结功能障碍，这在老年人群中更加明显。房性快速性心律失常可能发生在手术后，但通常在手术后第一个月内消失。持续性房性心动过速的患者接受Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗，必要时还可进行心脏复律。术后的最后考虑是开始抗凝治疗。所有接受Cox-迷宫Ⅳ型手术且无禁忌证的患者术后开始服用华法林或一种新型抗凝剂，并持续3个月至6个月。当患者在长时间监护（24小时或更长时间的动态心电图记录）被证明没有经历过抗心律失常药物的房性快速性心律失常，并且超声心动图上没有显示心房停滞或血栓时，可以停止抗凝。

Cox-迷宫Ⅳ型手术仍然是终止房颤最有效的方法，也是外科治疗房颤的“金标准”。一项单中心研究结果显示，进行Cox-迷宫Ⅳ型手术后，在6个月时，91%的患者摆脱了房颤。而最近一项对100名接受独立治疗的患者进行的前瞻性队列研究结果显示，在6个月、12个月和24个月时，分别有93%、90%和90%的患者摆脱了房颤。在长期随访中，在2年和5年内，分别有88%和85%的患者摆脱了房颤。
    微创技术仍然是心脏手术的未来，并已被证明在不影响结果的情况下降低了并发症的发生率和总的医疗成本。外科消融技术的进步使侵入性更小的方法成为可能。与正中胸骨切开术相比，经右胸小切口（RMT）微创手术降低了手术风险，并减少了体外循环和主动脉阻断时间。经右胸小切口入路在房颤的治疗中显示出类似的成功，是我们独立手术的首选方法。相关研究对365名接受Cox-迷宫Ⅳ型手术治疗的患者进行回顾，发现79%的患者通过胸骨切开入路2年后摆脱了房颤和抗心律失常药物；相比之下，经右胸小切口的这一比例为74%。与胸骨切开组相比，经右胸小切口组的主要并发症明显减少。必须进一步努力增加接受手术治疗房颤的患者数量，特别是在同期手术的设置上。
    随着外科消融技术的改进和对房颤发生的潜在机制的更多了解，将会有更多“量身定制”的消融装置，更有效地治疗房颤患者。（作者供职于河南省胸科医院）