子宫内膜癌的诊断与治疗
□李灿宇

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最为常见。子宫内膜癌是女性生殖道三大恶性肿瘤之一，平均发病年龄为60岁，其中75%发生于50岁以上的妇女。在美国、欧洲等发达国家和地区，其发病率居妇科恶性肿瘤首位，目前已接近新发妇科恶性肿瘤的50%。在我国经济发展较快地区，出现了子宫内膜癌发病率上升趋势。

病因

病因不十分清楚。在临床上，可将子宫内膜癌分为Ⅰ型和Ⅱ型（Bokhman分型。这种方法把子宫内膜癌分成Ⅰ型和Ⅱ型，即雌激素依赖型和非雌激素依赖型）。Ⅰ型是雌激素依赖型，比较多见，患者年轻，病理类型以子宫内膜样癌为主，预后较好；Ⅱ型是非雌激素依赖型（如浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等），与雌激素无明确关系，多见于老年妇女，恶性程度高，分化差，预后较差。多数子宫内膜癌为散发性，部分子宫内膜癌为遗传性。

诊断

1.有以下情况的异常阴道流血的妇女要警惕子宫内膜癌：有子宫内膜癌高危因素，如肥胖、不育、绝经延迟者；有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高病史者；有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者。
    2.有不规则阴道流血及阴道排液：主要为绝经后阴道流血，围绝经者可表现为经量增多、经期延长、月经淋漓、月经间期出血等。有的患者表现为阴道异常排液，可为浆液性或血性分泌物。
    下腹痛及其他：若肿瘤侵犯子宫颈内口，导致子宫腔积血或积脓，可能出现下腹胀痛及痉挛样疼痛；肿瘤浸润子宫旁组织或压迫神经，可引起下腹及腰骶部疼痛。
    3.体征  早期可能无异常，晚期触之易出血，可能有子宫增大；如果宫腔有积脓，可能有明显压痛。
    4.子宫内膜活检  子宫内膜活体组织病理学检查是确诊子宫内膜癌的“金标准”。根据病史、症状、体征及辅助检查结果,高度怀疑子宫内膜癌，可以进行子宫内膜活检以明确诊断，必要时可以进行免疫组织化学检查。
    5.影像学检查  子宫内膜癌主要的影像学检查方法有超声、MRI（磁共振）、CT检查。超声检查是子宫内膜癌最常用的检查方法，经阴道彩超检查的准确性更高；MRI仍是目前子宫内膜癌分期的首选成像方式，可用于评估子宫肿瘤累及范围、盆腹腔淋巴结及其他器官累及情况；CT和PET/CT（正电子发射断层显像/X线计算机体层成像）主要用于淋巴结和远处转移的评估。

治疗

子宫内膜癌的治疗以手术为主，放疗和化疗是常用的辅助治疗方式。应结合患者的年龄、病理学类型和分子分型、临床（影像）分期、高危因素和体能状态等制定治疗方案。
    手术治疗
    可采用开腹、经阴道、腹腔镜等手术方式，要坚持无瘤原则，禁止采用子宫粉碎术取标本。根据手术治疗的目标，可将手术方式分为两大类：1.肿瘤局限在子宫体的患者，以手术进行准确全面的手术病理分期。2.晚期患者以手术清除病灶，即肿瘤细胞减灭术，以无肉眼残留为目标。
    子宫内膜癌手术治疗方式主要取决于病灶范围：1.病灶局限于宫体可手术者，按照手术分期原则进行全面分期手术。基本术式为全子宫切除术+双附件切除术±盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术，术中腹腔冲洗液细胞学检查。可选择前哨淋巴结活检结合病理学超分期替代淋巴系统切除。对有手术禁忌证的患者，可选择盆腔外照射放疗±阴道近距离放疗。2.病灶疑有或已有宫颈累及可手术者，可进行全子宫切除或广泛全子宫切除为基础的分期手术。不适合手术者可先进行盆腔外照射放疗+阴道近距离放疗±系统治疗，放疗后若有必要可再考虑手术治疗。3.已有子宫外转移者：若病灶在盆腔、腹腔内，进行全子宫+双附件±淋巴结切除（切除肿大的淋巴结）±腹盆腔内肿物切除±大网膜切除等，术后给予系统治疗，也可考虑新辅助化疗后再手术；局部扩散但不适合手术者，也可先进行盆腔外照射±阴道近距离放疗±系统治疗，然后再评估是否可以手术治疗；若为远处转移者，则以系统治疗为主，根据系统治疗的效果，再次评估是否可以手术治疗（姑息性子宫+双附件切除）和（或）盆腔放疗。
    术后辅助治疗
    子宫内膜癌患者术后主要根据病理学危险因素进行分级，决定是否需要辅助治疗。结合分子分型进行危险分组，决定是否需要辅助治疗，还待研究。
    1.低危子宫内膜癌，一般不推荐进行辅助治疗。2.中危子宫内膜癌，近距离腔内放疗可以降低复发风险，也可不进行辅助治疗，尤其是60岁以下的患者。3.高危子宫内膜癌，推荐术后进行盆腔外照射联合化疗。4.晚期子宫内膜癌有术后残留病灶的辅助治疗，应经MDT（多学科诊疗）讨论，采用化疗±放疗的个体化治疗方法。
    放疗
    放疗主要用于术后辅助治疗。对于不适合手术的各期子宫内膜癌的患者也可选择放疗，包括体外照射和近距离照射。放疗前必须进行影像学检查，评估局部照射范围和排除远处转移。一般体外放疗包括盆腔区域和（或）腹主动脉区域。单独近距离放疗可以用于术前或术后的辅助放疗。
    系统治疗
    1.化疗
    对于转移性/复发性子宫内膜癌患者，或高危型患者术后的辅助治疗，在能耐受的前提下，联合化疗方案是系统治疗的首选。卡铂联合紫杉醇是治疗晚期、转移性或复发性子宫内膜癌的首选化疗方案。其他常用方案或药物包括多西他赛联合卡铂、多柔比星联合顺铂、卡铂联合紫杉醇方案加贝伐珠单抗等。对病理学类型为癌肉瘤的患者，紫杉醇联合卡铂也是首选的化疗方案，其他可选择的化疗方案包括紫杉醇联合异环磷酰胺或顺铂联合异环磷酰胺。
    2.激素
    主要用于想保留生育功能的早期子宫内膜癌患者，也可作为晚期或复发性子宫内膜癌患者的综合治疗方法之一。高效孕酮（如醋酸甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮）是子宫内膜癌激素治疗的主要药物，其他药物包括雌激素受体调节剂（如他莫昔芬、芳香化酶抑制剂阿那曲唑和来曲唑）。
    3.二线系统治疗——生物靶向治疗
    药物有曲妥珠单抗、帕博利珠单抗、纳武单抗等，主要用于子宫内膜癌晚期、复发或者转移的患者。
    保留生育功能的治疗
    子宫内膜癌保留生育功能治疗的指征包括：1.年轻、生育愿望强烈的患者；2.经专业病理医师确诊的G1子宫内膜样癌；3.子宫内膜癌病灶局限于子宫内膜，无肌层浸润；4.影像学检查排除可疑转移病灶；5.无药物治疗或妊娠禁忌；6.对治疗方案及风险充分知情、接受严密观察及随访。
    子宫内膜癌患者如果想保留生育功能，治疗前要进行生育功能评估、诊断性刮宫和宫腔镜评估、浸润子宫肌层的评估、淋巴结转移的评估、同时性卵巢癌的评估。
    可采用以下治疗方案。
    1.孕激素  大剂量的孕激素持续治疗，通常选择醋酸甲羟孕酮或醋酸甲地孕酮为基础，持续使用6个月。
    2.左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）  LNG-IUS具有血药浓度低而局部孕激素作用强、副作用小的优点。
    3.其他药物  BGCS（英国妇科肿瘤学会）、ESMO（欧洲肿瘤内科学会）指南推荐方案为孕激素+LNG-IUS±GnRH-a（促性腺激素释放激素激动剂），我国临床指南则说明在孕激素使用存在禁忌情况下考虑GnRH-a+LNG-IUS或加用来曲唑，其余指南均未提及相关用法。
    4.宫腔镜手术  宫腔镜病灶切除术后+孕激素或LNG-IUD（宫内节育器）均是有效的保守治疗方法，但是可能面临术后宫腔粘连的风险。
    已进行不完全分期手术患者的处理
    1.观察
    ⅠA期+低级别+LVSI阴性+年龄<60岁，或ⅠA期+高级别+LVSI阴性+无肌层浸润+年龄<60岁的患者，可考虑随访观察。
    2.阴道近距离放疗
    ⅠA期+LVSI阴性+高级别+年龄<60岁，或ⅠB期+低级别+LVSI阴性+年龄<60岁的患者，应先进行影像学检查；若影像学检查结果为阴性，给予阴道近距离放疗。
    3.补充分期手术
    ⅠA期+任何级别+LVSI阳性，或ⅠB期+低级别+LVSI阳性，或ⅠB期+高级别±LVSI，或Ⅱ期患者，可直接补充进行手术进行全面分期。也可先进行影像学检查，若影像学检查结果阴性，按照Ⅰ期或Ⅱ期给予相应的辅助治疗；若影像学检查结果提示可疑或阳性，应再次手术分期或对可疑病灶进行病理学检查，进行确诊。
    4.系统治疗±盆腔外照射±阴道近距离放疗
    适用于初次手术已确定为ⅢA期以上的患者。
    转移和复发子宫内膜癌的治疗
    常用的治疗方法包括放疗、手术治疗、化疗、分子靶向药物和激素治疗等。
    1.局部复发的治疗
    外照射放疗通常是未接受过放疗患者局部复发的首选治疗方法，必要时可联合阴道近距离放疗和（或）系统治疗。也可考虑手术切除复发病灶，切除后可酌情考虑给予术中放疗，而术后治疗可根据病变局限部位选择近距离照射或者远距离照射+系统治疗。如果是放射野内的复发，对放疗野内孤立可切除的复发病灶可选择手术切除，联合系统治疗。
    2.远处转移的治疗
    对远处复发的孤立病灶可以考虑手术切除和（或）外照射，联合系统治疗。对有广泛转移病灶的患者，无论初治还是复发，都应该以系统治疗，特别是化疗为主。对于无症状的低级别肿瘤或ER/PR（激素受体/孕激素受体）阳性的患者，可以考虑采用激素治疗。对有症状，或G2、G3，或肿瘤较大的患者，建议化疗，并进行肿瘤相关基因检测，以指导靶向药物治疗。（作者供职于河南省妇幼保健院）