结节性脂膜炎术后延迟愈合患者的护理策略
□杨景会

   结节性脂膜炎又称复发性结节性非化脓性脂膜炎或韦伯病（WCD），是一种原发于脂肪层的急性或亚急性炎症。结节性脂膜炎患者多因发现皮下结节或肿物就诊，根据病变是否累及内脏可分为皮肤型（病变局限于皮肤、关节）和全身型（或系统型，除皮肤关节病变外尚有全身不适和多器官损害）。脂膜炎病因不明，临床表现复杂多样，缺乏特异性，早期诊断困难，易误诊，容易复发。诊断主要依据病理检查结果，易合并肿瘤，当发现皮下结节时应及时完善病理检查，以免漏诊、误诊。结节直径0.5厘米～5厘米，数个至数十个不等。患者局部皮肤呈淡红、暗红或紫褐色，质硬，与局部皮肤粘连，多有压痛。结节消退后多有色素沉着，部分患处有萎缩性凹陷，结节破溃，有黄色液体流出。该病好发于女性，约占75％，任何年龄均可发病，以30岁~60岁多见。

病例介绍

   患者，女，30岁，发现右侧小腿前部内侧有花生米大小的硬结，局部皮肤呈暗褐色，有压痛，活动度稍差，入院被诊断为脂膜炎，遵医嘱手术切除。因切口感染、延迟愈合在外科门诊伤口治疗中心接受进一步治疗。
    全身评估
    患者身高161厘米，体重56千克，身体质量指数（BMI）为21.6，营养状况良好。患者平素无不良生活习惯和嗜好，无过敏史，生命体征：体温36.6摄氏度，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压112/70毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕）；超声检查结果：右侧小腿内侧皮下高回声（考虑脂膜炎）；组织病理报告单：脂膜炎；肿瘤七项检查报告单：结果无异常；血分析血糖检验报告单：结果无异常；心电图检查报告单：正常。
    局部评估
    伤口部位：右小腿前部内侧；伤口大小：1.0厘米×1.9厘米×2.2厘米；伤口渗液：中等量；伤口气味：无异味；基底情况：100％红色；伤口边缘：内卷；周围皮肤：色素沉着；皮肤温度：正常；疼痛评分：1分。

护理过程

   护理问题
    患者伤口愈合不良，皮肤完整性受损；抬高患肢和限制活动量影响患者的工作和生活，同时换药时产生的疼痛，使患者容易产生负面情绪。
    护理目标
    正确评估伤口情况，在伤口不同时期合理应用敷料促进伤口愈合；在换药的过程中加强与患者的沟通，告知患者伤口愈合的相关知识，及时排解患者的不良情绪，避免因心理状况影响伤口愈合；定期测量伤口的大小和深度，对比前后的变化，增强患者的信心，使伤口尽快愈合。
    护理措施
    伤口处理过程
    感染期伤口的处理：用蘸了生理盐水的棉球擦洗患者的伤口及外周皮肤，用刀片及镊子进行保守性锐器清创，清除伤口边缘及基底失活的坏死组织，清创后伤口大小深度无变化；剪裁适当长度和大小的亲水性纤维含银敷料填塞伤口，以控制感染和吸收伤口渗液，覆盖纱布，采用自粘型敷料外敷并做好固定，并根据伤口渗液情况及时换药。
    肉芽生长期伤口的处理：当伤口感染得到控制，肉芽组织开始生长时，内层用无黏性泡沫敷料覆盖伤口、外层用透明防水敷料覆盖固定，可使伤口密闭，保持伤口处于低氧状态和恒定的温度、湿度，促进肉芽组织的生长，加快伤口愈合。藻酸盐敷料可以吸收伤口渗液，防止肉芽水肿，保持伤口局部适宜的湿润度，促进肉芽组织尽快生长以填满创腔，使伤口快速愈合。
    上皮移行期伤口的处理：伤口渗液少量、肉芽组织填满创腔，周边上皮生长时，用水胶体敷料覆盖伤口。水胶体敷料含有羧甲基纤维素钠，吸收渗液后形成水胶颗粒，保持伤口床湿润，以保护新生的上皮组织，促进上皮移行。如果敷料没有脱落及污染，可以5天~7天更换1次，直至伤口愈合。
    整体护理
    指导患者休息或睡觉时把下肢抬高；减少走路、站立、屈腿坐，避免右下肢受压；不宜穿紧身衣裤，以免影响血液回流；饮食应合理健康，高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食；保持伤口敷料清洁干燥，避免潮湿或污染；向患者讲解伤口处理方案，告知相关注意事项，争取患者主动配合；缓解患者的焦虑情绪，提高患者治疗的积极性和依从性。
    结果
    患者经过治疗后伤口愈合，在换药过程中体验较好，治疗时间短，瘢痕较轻，有色素沉着，总体疗效较好，患者满意。

护理总结

   讨论
    导致患者伤口无法正常愈合的原因有：患者伤口较深，患者因工作原因活动较多，患者的身体素质、心理素质较差等。
    研究表明，新型敷料对慢性伤口的治疗机理如下：1.在湿润的环境下，表皮细胞的迁移速度增加，但是伤口表面往往是在干性的环境下，更容易结痂，结痂迫使表皮细胞的迁移绕经痂下，进而延长伤口表面的愈合时间。2.不断刺激细胞增殖，进而有效促进生长因子的释放。伤口创面在湿润的情况下能够维持创缘到创面中央正常的电势梯度，进而使生长因子受体与生长因子不断结合，保持细胞活力，更有利于细胞的生长。3.白细胞功能不断增强，并且在作用的同时其密闭的环境能有效隔绝外界细菌的入侵，在最大程度上防止创面因细菌传播导致的感染。新型敷料建立的湿性愈合的良好环境，能有效控制感染、吸收渗液，促进肉芽生长，从而加速创面愈合。
    不同时期的伤口需要遵循不同的伤口处理原则，采取不同的处理方式。树立正确的伤口处理理论决定了方法的合理性和有效性。这意味着治疗伤口并非机械地更换敷料，而是需要不断全面评估伤口的状况，调整伤口处理方法，应用一切可促进伤口愈合的有利因素，加快愈合过程。
    小结
    本案例中，患者手术切口感染、延迟愈合，主要通过保守性锐器清创清除坏死组织，根据创面具体情况和不同的愈合阶段，选择合适的新型敷料控制感染，保持创面的湿润环境，促进肉芽组织生长，缩小伤口面积，减轻患者的不适，缩短伤口愈合时间，同时在伤口治疗过程中给予患者个性化的健康指导，如调整饮食结构、给予身体护理知识指导，使患者掌握伤口愈合的相关知识，建立了相互信任的关系，提高了患者治疗的依从性。采取有效的方法，给予患者新型敷料联合护理干预治疗，能够有效提升患者的伤口愈合率，降低不良反应发生率，安全可靠，效果确切，促进患者身心恢复健康。
     （作者供职于泌阳县人民医院）