介入手术刚开始
患者血压为何下降
□张殿红

患者张某，男，72岁。
    主诉：间断性胸闷、胸痛10余年，加重6天。
    10余年前，患者活动后出现胸闷、胸痛、心悸等症状，发作时伴呼吸困难、头晕、乏力，持续1分钟~5分钟，做心电图检查后被诊断为冠心病，进行药物治疗后症状有所缓解。患者曾进行冠状动脉CTA（CT血管造影）检查，结果显示冠状动脉中度狭窄（具体情况不详）。6天前，患者诉说症状加重，就诊于某医院，被诊断为冠心病、急性冠状动脉综合征、心力衰竭、胸腔积液、心房纤颤。医生给予利尿、强心、抗凝等治疗，患者的症状有所减轻。为了寻求进一步治疗，患者来到郑州大学第一附属医院，我们以“冠心病、不稳定型心绞痛”将其收治入院。
    既往史：房颤5年，间断口服胺碘酮片治疗；有高血压病史10年，最高血压150/90毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），口服贝那普利片进行血压控制，效果尚可；有糖尿病史10多年，口服达美康，血糖控制效果欠佳。
    入院血压：141/71毫米汞柱。查体无特殊异常。
    BNP（脑利钠肽，诊断心力衰竭和评判心功能的主要指标）：1495皮克/毫升（外院查BNP为6039皮克/毫升）；糖化：7.05%。ALT（谷丙转氨酶）：91单位/升；AST（天冬氨酸氨基转移酶）：46单位/升；空腹血糖：8.01毫摩尔/升；肌酐：63微摩尔/升。
    结合心脏超声检查结果，我们诊断患者为冠心病、急性冠状动脉综合征、心力衰竭、心功能Ⅱ级、胸腔积液、心律失常、阵发性房颤、短阵室速、糖尿病、高血压病。

患者术前用药：拜阿司匹灵100毫克，每天一次，口服；波立维75毫克，每天一次，口服；立普妥20毫克，每晚一次，口服；依诺肝素4000单位，每12小时一次；胺碘酮片0.2克，每天一次，口服；贝那普利5毫克，每天一次，口服；特拉唑嗪2毫克，每天一次，口服；倍他乐克缓释片23.75毫克，每天一次，口服；螺内酯20毫克，每天一次，口服；呋塞米20毫克，每天一次，口服。
    患者做冠状动脉造影检查，结果显示3支血管（右冠状动脉、左前降支、左回旋支）病变，左室后支闭塞。
    外科专家会诊后决定为患者进行PCI（经皮冠状动脉介入术），并征得患者及家属同意。
    2天后，我们为患者进行右冠状动脉PCI。
    双侧导管到位后，在我们将Sion Blue导丝（导丝的一种）送至后降支的过程中，患者出现明显胸闷、胸痛症状；右冠状动脉造影检查结果显示造影剂滞留；患者血压下降，收缩压由120毫米汞柱降至70毫米汞柱，伴心率减慢（45次/分）。
    我们立即撤出左冠状动脉造影导管及右侧指引导管，为患者静脉注射肾上腺素针0.3毫克，患者的血压、心率缓慢上升至正常范围。
    为患者进行IABP（主动脉内球囊反搏）后，我们继续进行右冠状动脉PCI，在后降支送入Sion Blue导丝进行保护；在微导管的支撑下，在左室后支依次选用Fielder-XT-A导丝（导丝的一种）、Miracle 4.5导丝（导丝的一种），这两种导丝均未能通过闭塞段，遂换用Pilot 200导丝（导丝的一种），顺利通过后送至左室后支远端，但微导管跟进困难，依次用1.2毫米及1.25毫米球囊预扩张。
    考虑左室后支为闭塞血管，我们用球囊预扩张后，在左室后支选用2.5毫米×30毫米药物球囊扩张50秒，在后降支至右冠状动脉近端依次植入药物洗脱支架。
    在右冠状动脉远端用药物球囊扩张后可见夹层，未进行特殊处理，5天后为患者进行左冠状动脉PCI。
    患者术后做了左冠状动脉、右冠状动脉造影检查。

针对患者的情况，我们进行了讨论，总结出以下几点。
    患者的心绞痛症状日益严重，造影检查结果显示3支血管均严重病变，虽然可以考虑对患者进行搭桥，但是需要注意两个方面：第一个方面是患者年龄偏大，围手术期风险较高；第二个方面是结合患者的造影检查结果，可以发现左回旋支较小，远端血管床供血差，不适合搭桥，右冠状动脉弥漫性病变，左室后支闭塞，后降支开口病变，搭桥效果欠佳。
    患者的造影检查结果显示左冠状动脉弥漫性病变，并且左主干开口狭窄，进行右冠状动脉PCI的时候，逆向造影导管可能出现嵌顿或部分阻断血流，从而引起严重的心肌缺血，甚至灾难性的后果。患者手术开始不久，出现血压低、心率慢，我们考虑与放置左冠状动脉造影导管有关，而并非右冠状动脉近中段狭窄导致。后来，我们处理右冠状动脉时未再放置左侧造影导管。
    处理右冠状动脉5天后，我们为患者进行左冠状动脉PCI，手术顺利。患者术后无明显不适，3天后出院。