从标本辨证谈肿瘤的诊治思路
□乔振纲

   标本辨证是我根据诊疗经验，提出的一种辨证思维方法。该方法在临床上自成体系，完全可以独立运用。其与八纲辨证、六经辨证等历代经典辨证方法既有交叉性，又有鲜明而独立的轨迹。
    我将标本辨证运用到肿瘤的治疗之中，取得显著效果，具体内容与应用技巧如下，仅供同道参考。

立足标本  治病求本

   在治疗肿瘤时，我围绕标本辨证，始终遵循几个原则：立足整体调理，不能囿于瘤灶；强调扶正固本，不能一味抗瘤；轻剂缓图为计，谨守基本治则，不能拘泥一方。需要着重指出的是，在辨证取证之时，首先要搞清楚标本之于肿瘤和生命之间的关系，在此基础上，判明疾病（指身体所患全部疾病，而不仅指肿瘤）演变过程中标与本所处的地位，以及各自对疾病预后的实际影响程度，以期在整个生命时段中给予有效干预，从而凸显中医治疗的优势。
    标本辨证的核心内容包括：求病因之本（病因为本，症状为标），求体质之本（体质为本，症状为标），求先后之本（先病为本，后病为标），求急慢之本（慢性病为本，急性病为标），求病机之本（病机为本，症状为标）。针对不同种类、不同时期、不同程度、不同症状的肿瘤，展开证候分析，预后判断，制定不同的用药方案。
    肿瘤所生，必有其因，是外界因素（环境污染），还是情志因素（肝郁气结）、饮食因素（毒害脏腑），抑或他病发展之因素（比如慢性乙型肝炎演变成的肝癌、胆囊息肉演变成的胆总管癌等），治疗之初都应有清晰的认识。肿瘤既成，往往被视为疾病之根本。其所出现的症状，或疼痛，或乏力、气短，或纳差、腹胀，或咳嗽、咯血，或胸腹水，或便血、泄泻等，俱是病标。然而，多数情况下，肿瘤又并非人体唯一之病——出于习惯上对肿瘤的畏惧，导致人们意识上只有肿瘤可怕。这一错觉同时还出现在一些医生的心里。而正是这一错误认知，造成医患双方均陷入应付肿瘤本身之旋涡中，却忽视了人体的整体抗病力量。标本辨证本身之要点，恰在于杜绝辨证时的“重病轻证，重大病轻小病”的错误观点，把全部疾病与整体健康对等来看待，而不把疾病分割开来，厚此薄彼。从某种程度上来分析，标本辨证之本意就是把生命根植于“牵一发而动全身”的观念之上，从细微之处维护身体健康。
    肿瘤之治，消除症状要与抵御肿瘤本身的发展结合起来。肿瘤之疾病症状看似普通之病证，然而要消除，绝非轻而易举；务必要联系患者之体质（体质为本，症状为标）、得病之先后（先病为本，后病为标）、疾病之急慢（慢性病为本，急性病为标），确立明晰的病机思路，厘清轻重缓急，灵活应对，不同疾病阶段选用不同的方药。我认为，肿瘤治疗必须是一个系统性的工程，基于肿瘤变化多端、病势凶险，治疗过程中不可缘木求鱼，拘泥用药，而应放眼肿瘤形成的背景、发展程度及预期进展等方面因素来分析，甚至要做到“心里有肿瘤，眼中无肿瘤，见肿瘤不治肿瘤，绕着肿瘤走”。唯有如此，方可使治疗效果充分发挥出来。
    影响肿瘤治疗效果的因素有很多，诸如家庭环境、经济基础、个人性格及心理承受能力等，都会对治疗产生影响。如果单纯依赖药物的功效，则很难达到预期效果。不少肿瘤患者经多种方法治疗后，可能伴有多种并发症，比如放射性肺炎、间质性肺炎、心肌缺血、心功能不全，甚至发生转移性肿瘤。此时，接着治疗，一定要弄清楚疾病之先后、病证之缓急，立足标本，谨守“急则治其标，缓则治其本”的宗旨。从为了延长寿命考虑，见肿瘤就治肿瘤并非最佳策略。
    从辩证哲学角度来讲，生命是本，肿瘤只是标，这一点儿不能糊涂。如果因为治疗肿瘤反而损伤了生命的活力，还不如不治肿瘤。

明辨标本  分型用药

   临床上，大多数肿瘤患者寻求中医药治疗之时，往往已经病入膏肓，兼有多种并发症，乱象丛生，看似阴虚，却兼有阳虚血瘀之症状；看似阳虚，却又兼有阴亏湿毒之症状；而阴阳两虚之中又夹杂瘀毒痰结。如何从所采集到的症状中理出一条思路，确立正确的标本观念，对于生命的延续至关重要。根据晚期肿瘤常见症状、体征及极期（主要指死亡期）表现，可把肿瘤细分为两型五证，进行辨证论治。
    一是气阴两伤，脏腑虚羸。
   我历经10多年观察，发现有一半肿瘤患者（以肝瘤、肾癌、肺癌、宫颈癌居多）起病之初或经多方治疗（手术、化疗、放疗或中药）之后，表现为体格消瘦，面色青黑、萎黄，气短乏力；午后低热，五心烦热，夜间盗汗，舌红少津，脉细数。随着疾病的进一步发展，机体最终呈现出气血两虚、阴亏津伤、脏腑虚羸的征象。应遵循疾病发展之规律，把“气阴两伤，脏腑虚羸”视为辨证之本，而把症状表现视为辨证之标。该型又可细分为以下3种类型。
    1.阴亏火旺，肺肾两虚：临床表现为阴虚发热、午后低热、面赤口干、五心烦热、干咳少痰、咳嗽气短，重则咯血、腰酸腰痛、尿血，舌红少津，脉细数。常见于肺瘤、肾瘤、膀胱瘤晚期及肺肾转移瘤。治疗方法：滋阴降火，补益肺肾。方药：麦味地黄汤等加减。2.湿毒血瘀，肝肾阴虚：临床表现为胸胁刺痛、胸闷腹胀、肝大、面目青黑、周身黄染、双下肢浮肿、头晕心烦、口苦咽干、口渴思饮、低热、手足心热或潮热、尿赤便溏、形体消瘦，舌红少津、苔黄腻，舌边有瘀斑，脉弦细数。常见于原发性肝癌、继发性肝癌。治疗：清热利湿，化瘀解毒，滋补肝肾。方药：茵陈蒿汤、参苓白术散加减。3.血虚精伤，阴阳失调：临床表现为腰酸膝软、骨骼酸痛、头晕目眩、耳鸣耳聋、头痛恶心、失眠多梦、走路不稳，二便失调或失禁，肢体瘫痪、病理性骨折、阳痿遗精、月经不调、乳房胀痛。常见于骨髓、脊髓与脑的原发肿瘤或转移肿瘤。治法：补肾填精，化瘀利水，祛风化痰。方药：大补阴丸、地黄饮子。
    二是阴阳欲脱，气化失常。
    除前述内容之外，我同时发现另有一部分患者（肠癌、胃癌、乳腺癌、肺癌、肝癌居多），起病之初表现为体格偏胖、痰多便溏、畏冷怕寒、腰膝酸软、脉沉缓、舌体胖大、边有齿痕等脾肾阳虚征象。经多方治疗之后，此类患者除去脾肾阳虚病证之外，尚会表现出大便次数多、小便无力、极度畏寒、顽固性胸腹水、虚汗淋漓、面色无华或紫暗、唇淡或紫、头面部肿胀、全身水肿、呼吸浅促、脉细等症状，并发展为“阴阳欲脱，气化失常”。因遵循疾病发展之规律，可把“阴阳欲脱，气化失常”视为辨证之本，而把症状表现视为辨证之标。该证可细分为以下两种类型。
    1.瘤毒蕴结，水湿停留：主要表现为浑身水肿、血性胸腹水反复发作、脘腹胀满、腹大如鼓、不思饮食、恶心呕吐、清瘦无力、面色萎黄、大便不调或便血脱肛、头目胀痛、贫血、恶病质，舌淡暗或青紫、苔黄厚或无苔。这均由晚期肿瘤影响肝肾功能，致使湿毒蕴结，水湿停留所致。治法：温阳化气，健脾和胃，化湿解毒。
    2.阴阳两虚，阳不化阴：主要表现为咳嗽、咯白痰或粉红色泡沫痰、痰中带血、胸闷难忍、自汗盗汗、虚汗淋漓、面色无华或紫暗、唇淡或紫、头面部肿胀、肢体浮肿、呼吸浅促、脉细。常见于心包转移肿瘤、肺原发肿瘤与转移肿瘤，其他器官的晚期肿瘤或并发症亦可导致心肺衰竭。
    比如一名患者虽然身患肺癌，但又处于更年期内分泌紊乱这一生理期，故而治疗必须顾到其生理功能这一基础，先使其生理功能保持相对平衡，然后方可治疗癌症这一异物。该患者咳嗽这一症状缠绵不愈的原因，正在于其内分泌失常，反复发热，机体孔窍开阖失常，营卫不和，阳不敛阴。加之肺与大肠相表里，肺病之后，大肠功能紊乱。这些因素不予消除，则人体正气难以恢复，如此情形之下何谈抗癌呢？从标本辨证入手，以此患者的体质为本，癌症为标。其间，从调理体质着力用药，而不盲从于癌症的治疗。所用药物之中，麻黄一味，《神农本草经》中有“破癥瘕积聚”；半夏、浙贝母、鱼腥草等抗癌作用自不待言；辅以二仙二至汤的治疗，在于稳定患者当下的体质，使其保持相对的阴阳平衡；山药、茯苓、补骨脂等主要在于消除大便次数多这一症状。此案之治，如果受束于癌症本身，一味攻伐、软坚散结、清热解毒，势必损害正气，不利于患者康复。
    《黄帝内经·素向》中有“邪之所凑，其气必虚”的文字记载。有中医专家认为：壮人无积，虚人则有之。临床多种疾病症状表明，人体罹患肿瘤，与免疫力下降有关。因此，坚守住机体的免疫能力，对于肿瘤治疗是首要之选择。而免疫力之强弱，其根本决定要素就在于阴阳是否平衡。肿瘤之标本辨证，就在于如何稳定机体之阴阳平衡。
    （作者为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，乔氏中医第四代传人；本文由刘永胜、艾金保整理）