□曹 璐  张建江  文/图

案 例
    小玲，9岁，因反复高热、双膝关节肿痛2月余来院就诊最终被确诊为幼年特发性关节炎。
什么是幼年特发性关节炎
    2001年，国际风湿病联盟经过论证将幼年特发性关节炎定义为一组病因不明，16岁以前起病，持续6周及以上的关节炎，且需要排除其他疾病所致。早期症状表现为关节肿痛、晨僵，伴有高热和红色皮疹。该病以慢性关节滑膜炎为主要特征，伴全身多脏器功能损害，多数病例预后良好，少数发展为慢性关节炎出现关节功能残疾，合并慢性前葡萄膜炎导致视力受损，甚至并发巨噬细胞活化综合征危及生命。
临床分型
    按照国际风湿病联盟的分类标准，可分为7个类型：全身型、少关节型、RF阴性多关节型、RF阳性多关节型、银屑病性关节炎、与附着点炎症相关的关节炎、未分化的幼年特发性关节炎。
诊断要点
    全身型：≥1个关节，发热≥2周且持续3天以上，伴有以下1项以上：皮疹；淋巴结肿大；肝肿大；脾肿大；浆膜炎。
    少关节型：发病最初的6个月，1个~4个关节受累。又分为持续少关节型和扩展型。
    多关节型（RF阴性）：发病最初的6个月，≥5个关节受累，RF阴性。
    多关节型（RF阳性）：发病最初的6个月，≥5个关节受累，RF阳性。
    银屑病性关节炎：关节炎+皮损或至少2项：指（趾）炎；甲凹陷或甲脱离；一级亲属有银屑病。
    与附着点炎症相关的关节炎：关节炎+附着点炎。附着点炎症指肌腱、韧带、关节囊或骨筋膜附着处压痛。
    未分化型：不符合上述任一项或符合上述两类以上的关节炎。
其他症状
    主要有：心包炎、心肌炎、间质性肺炎、肝脾肿大、贫血、肾脏淀粉样变、生长落后、虹膜睫状体炎等关节外表现。
治疗方案
    总的治疗目标是控制症状和体征、防止关节破坏、改善生活质量及心理健康、避免药物毒副反应。
药物治疗
    非甾体类消炎药（NSAIDs）：常用药物有布洛芬和双氯芬酸钠，应用于6个月以上儿童；不能同时服用2种及以上NSAIDs药物。NSAIDs不能阻止关节病变进展，不建议长期使用，持续关注其肝肾毒性作用。
    糖皮质激素：若发热和关节炎未能被足量非甾体类消炎药控制时，可加服泼尼松进行治疗；当系统症状严重或可能发生巨噬细胞活化时，可选择静脉注射甲基泼尼松龙冲击进行治疗，继以口服足量泼尼松控制全身炎症。激素的主要副作用有生长发育落后、感染、高压眼及骨质疏松等。
    改善病情抗风湿药：可改善炎性滑膜炎，防止或延缓关节结构破坏，其起效慢，通常用药时间＞1年。长期服用改善病情抗风湿药需要注意的副作用，如肝、肾毒性和骨髓抑制，临床最常选用的是甲氨蝶呤（MTX），在使用甲氨蝶呤治疗时建议每周补充叶酸以减少胃肠道不良反应。其他免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素。
    生物制剂：早期、合理使用生物制剂有助于快速减停激素，有利于儿童生长发育。近些年使用生物制剂治疗突显了快速缓解病情，安全有效的治疗优势。
    目前常用的生物制剂的分类：
    1.肿瘤坏死因子（TNF-α）抑制剂：依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗。
    2.IL-6受体拮抗剂：托珠单抗。
    3.抗B淋巴细胞单克隆抗体：利妥昔单抗。
    4.IL-1受体拮抗剂：阿那白滞素、利钠西普、卡那单抗。
    5.IL-17拮抗剂：司库奇尤单抗。
    6.小分子靶向药物：JAK通路抑制剂已成功应用于临床，如托法替布、巴瑞替尼。
不良预后
    1.具有髋关节或颈椎关节炎。
    2.其他关节炎伴长期炎症指标升高。
    3.影像学提示骨、关节侵蚀或关节间隙狭窄。
    4.类风湿因子（RF）阳性、抗环瓜氨酸抗体（CCP）阳性。
    5.持续6个月以上明显的全身症状（发热、炎症指标高、有激素全身用药的指征）。
总 结
    幼年特发性关节炎，是一个不容忽视的问题。笔者提醒家长，一定要重视关节炎的症状，及时寻医问药，切勿因忽视而延误治疗。随着科技进步，医学发展，全世界对幼年特发性关节炎的关注和认识不断深入，依托于免疫学基础上的风湿免疫学科的迅猛发展，临床研究和基础研究的齐头并进，儿童风湿病学将迎接一个崭新的未来，对幼年特发性关节炎的早期诊断方法，提高治疗效果，改善预后有着重大而深远意义。
     （作者供职于郑州大学第一附属医院）