治疗腰椎间盘突出症
以补肾为先 兼调肝脾
□韦绪性

   韦绪性老师为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省中医青苗人才工作室指导老师，博士研究生导师（师承），首批河南省名中医。他从事中医内科临床、教学、科研50余载，学识渊博，经验丰富，治学严谨，擅长治疗痛证和疑难疾病，是我国中医疼痛学奠基人。
    笔者有幸为其学术继承人，长期跟师学习，受益匪浅。现将韦老师辨治腰椎间盘突出症的学术思想和诊疗经验刊载在这里，供同行研习与探讨。

权衡标本 治分主次

   腰椎间盘突出症一般归属中医学“痹证”之范畴。结合多年临证经验，韦老师认为该病范围还涉及腰痛、腰股痛、痿证等。通过长期临床观察，韦老师发现该病多为长期过度劳累，肾气不足，风寒湿邪侵入以及跌仆损伤，导致气血、经络受损而发病。该病初起多以邪实为主，病位浅在肢体经脉；久病不愈多属于正虚邪恋（正气大虚，余邪未尽），虚实夹杂，病位则深入筋骨络脉。肾的精气不足，脉络失养以及风、寒、湿、热、瘀等邪气阻滞经络气血，“不通则痛”是该病的基本病机。由此可见，该病属于本虚标实证，肾虚是腰椎间盘突出症的发病之本，风、寒、湿、热、瘀是发病之标。治疗方面，韦老师强调，应权衡标本主次，分清轻重缓急，通补兼施。急者当以“通”法为主，以治其标；缓者当以“补”法为要，以治其本。韦老师据此而确立“治本以补肾为先，兼调肝脾；治标注重化瘀，兼祛伏邪；调理经络，贯穿病程始终”的论治规律。该规律比较集中地体现了韦老师治疗腰椎间盘突出症的学术思想。在选择方药方面，韦老师认为独活寄生汤、二仙汤、麻黄附子细辛汤皆为扶正祛邪之良剂，可酌情选用。
    治本以补肾为先，兼调肝脾。结合多年临证经验，韦老师在总结诊疗经验的基础上，提出治本以补肾为先，兼调肝脾的诊疗方法。腰椎间盘突出症大多因长期积累性劳损所致，也就是积劳成疾，比如久立、久坐、搬提重物等。多数患者为中老年人，发病前多有疲乏无力、健忘等特点，劳动时症状加重，卧床休息时减轻，男子有阳痿、早泄等肾虚之现象，而后出现腰腿疼痛症状。正如《素问·阴阳应象大论》记载：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”这充分说明腰痛与肾虚密切相关。历代医家均强调肾虚在腰痛发生中的重要性，比如《景岳全书》中有“腰痛之虚证十居八九，但察其既无表邪又无湿热，而或以年衰，或以劳苦，或以酒色所伤，或七情忧郁所致者，则悉属真阴虚证”的文字记载。韦老师继承古训，强调肾虚是腰痛发病的关键所在，寒、湿、热等邪多在肾虚的基础上，乘虚而入，发展为疾病。比如偏于肾阳不足者，多易感受寒湿之邪；而偏于肾阴不足者，则易感受湿热之邪。因此，韦老师强调治疗腰痛应以“补肾为先”，随其所感邪之不同，灵活采用祛风、清热、散寒、除湿通络等疗法。同时，韦老师提出肾虚有阴虚、阳虚、气虚之别，临证时应详加辨识，或温补肾阳，或滋补肾阴，或阴阳双补，随证施治，方可取得明显效果。
    腰痛与肝脾两脏相关是基于肾与肝脾的密切关系。肾藏精，为先天之本，脾主运化，为后天之本，气血生化之源；肾所藏先天之精，有赖于脾主运化之水谷的充养，方可保证肾精充足。肝藏血、主筋，肾藏精，主骨，精血同源，肝肾相互滋养。若脾气亏虚，肝血不足，则肾精亏虚，无法濡养腰部而致腰痛。故治疗该病时，应在辨证的基础上兼顾肝脾，脾虚者宜健脾益气，以变化产生气血，则肾精充足，筋脉得以濡养，从而机体强健有力，则腰痛可愈。
    治标注重化瘀，兼祛伏邪。韦老师认为瘀血是腰椎间盘突出症的重要病理环节。瘀血既是本病的致病因素，可因跌仆外伤，或腰部用力不当等，直接导致瘀血留在腰部而引起腰痛；可因经络气血阻滞不通，引起经脉循行部位疼痛，故腰椎间盘突出症临床常见有臀部及下肢疼痛。同时，瘀血也是疾病发展过程中的病理产物，即所谓“久痛入络”。腰痛日久不愈，往往邪入血络，以致血行不畅，导致腰痛加重。因此，该病之治标要灵活运用活血化瘀法，但所选择的药物和用量应视病程之长短、病情之轻重而有所区别。在急性期，宜选用小剂量的当归、川芎、鸡血藤，以养血活血；病程逾月，疼痛不减者，则宜用桃仁、红花、川牛膝等，以化瘀止痛；腰痛顽固难愈者，草本类药物难以取得疗效，必用全蝎、蜈蚣、地龙等虫类药物，借其灵动之性，祛瘀活血，则腰痛可止。
    韦老师对清代著名医家雷丰提出的“伏气病证”和六气皆可成为伏气的学术思想推崇备至，认为该病属于“伏气病证”范畴，多与风、寒、湿、热之邪侵入人体，或伏于血脉，或伏于筋骨有关。故在治疗疾病时，韦老师重视祛除伏邪，强调权衡疏风、散寒、除湿、清热等治法的主次，或一法单独施治，或数法联合施治，均可取得满意效果。针对寒、湿瘀久化热，故温化寒湿、清热利湿、活血利水诸法为该病常用疗法。

调理经络 贯穿病程始终

   经络是人体气血运行的通道，由正经、奇经、经别以及脉络、经筋、皮肤构成，与腰部联系密切。一是足太阳膀胱经与肾经相表里，而腰部是肾之精气所保养的范围，故腰部与足太阳膀胱经关系最为密切。二是足少阳胆经、足阳明胃经、足少阴肾经及足厥阴肝经等相辅而行。比如足厥阴肝经是“动则病腰痛不可以俯仰”（《灵枢·经脉》）；足少阳胆经是“机关不利，不利者，腰不可以行”（《素问·厥论》）。在奇经八脉中，督脉行身后正中，呈带脉状，犹如束带围绕腰部一周，横行腰腹之间；任脉、冲脉与督脉同起于胞中，腰腹部是冲脉、任脉、督脉脉气所发之处，三脉皆与腰部关系密切。在病理情况下，腰椎间盘突出症发病的全过程与经络不畅、气血不和密切相关。因此，韦老师提出，治疗该病应把调理经络一法，贯穿病程始终。韦老师认为，由于该病病程较长，病情复杂多变，单一疗法收效较慢，故调理经络法的具体运用，应多种疗法并举，可取得效果。譬如内服中药可选择配合针灸、药浴、外敷、熏洗、磁疗、蜡疗、激光、电疗、气功、中药加电离子导入等疗法，以提高疗效。三是要结合疼痛部位用药，比如痛及下肢者，可选用独活、川牛膝、川木瓜，以引药下行，祛邪通络；痛在腰部者，可选用仙灵脾、桑寄生、续断，以壮腰通络。四是要重视藤类药物的运用，藤蔓类药物多擅长通经活络、舒筋止痛，对该病有较好疗效。比如青风藤、海风藤为治风寒湿疼痛之要药，可舒筋活血，镇痛力强；鸡血藤可活血、舒筋、止痛，无论虚证、实证都可酌情使用；忍冬藤可清络中之热，通络中之滞，故为治疗该病热证必用之药。五是肾虚者重用血肉有情之品，比如肾阳虚腰痛用鹿角胶，以通督脉，补肾阳；肾阴虚腰痛用龟板胶，以通任脉，滋肾阴，灵活运用，方可取得满意效果。
    （本文由韦绪性的学术继承人崔 敏整理）