一波三折的诊断经历
梁宝松

那天，患者特别多。当天下午，一个17岁的女生，由家属搀扶着走进了我的诊室。我抬眼看去，这个姑娘的脸色不太好。还没有等我询问，家属就开始争先恐后地说话。我及时制止了这种混乱的交谈。
    紧接着，我开始按照我的腹痛双九思维法进行询问和思考：“九问+九思”。
    什么是“九问”？“九问”就是问诊九条：1.原因或诱因；2.部位；3.性质；4.程度；5.发生时间；6.持续时间；7.放射；8.伴随状况；9.缓解方法。什么是“九思”？“九思”即逻辑思维的九条：1.局部脏器的疾病；2.邻近脏器的疾病；3.远处脏器的放射痛；4.皮肤和全身病；5.主动脉夹层和少见病；6.伴发热优先考虑外科病；7.急性发作优先考虑外科病；8.先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病；9.先一元论再多元论。
    我说：“掀开你的衣服，用一个手指给我指指哪个地方疼，疼多长时间啦？”姑娘指着自己的左上腹部说：“这一片都疼，已经持续一个星期了。”
    我问：“有没有什么原因或诱因？是一直疼还是间断疼？能不能忍住？向别的地方放射吗？比如背部疼。有没有发烧？有没有恶心呕吐？有没有拉肚子？”姑娘说：“没有什么诱因，也不知道为什么就开始疼了，疼得很厉害，忍不住，没有后背疼痛，有点恶心，没有呕吐，没有拉肚子，中间有两天发烧，体温37.8摄氏度。”
    我接着问：“你几岁开始来月经的？末次月经是什么时间？”“14岁开始来月经，现在正在来月经。”“这一次推迟了吗？和往常比量够不够？”“没有推迟，量和平常一样。”
    我想了想，问：“你都去哪里看过？医生怎么说？”姑娘说：“先是在我们那里的诊所看了看，用了治疗胃病的药，无效；接着去了乡镇卫生院和县医院，也都没有弄清楚，再后来就去了市里的三甲医院，住在消化内科，彩超、螺旋CT、胃镜还有各种化验都做了，就是不清楚什么病，只是胃镜发现十二指肠多发性溃疡，螺旋CT检查结果提示小肠水肿。医生让我来省医，看能不能做小肠镜检查。”
    这会是个什么疾病呢？我在思考，按照年龄和疾病的关系，年轻人，优先考虑感染性疾病，炎症？溃疡？过敏性疾病？这么严重的腹痛，会是什么原因引起的？溃疡？至于这么严重吗？如果这么严重，可能要穿孔了，可是胃镜检查没有发现。炎症？阑尾炎？胰腺炎？胆囊炎？血常规检查没有大问题，除了C反应蛋白明显增高，别的没有异常。螺旋CT、彩超检查结果也不支持。心肺胸膜问题？这孩子没有深呼吸疼痛，没有典型的运动疼痛，不像。尿路结石？没有血尿，没有彩超结果支持，不像。会不会是缺血性肠病？小孩子很少发生。通过详细问诊月经史，我觉得不像妇科问题。会不会是过敏性疾病？我接着问：“有没有药物和食物过敏史？”“有双黄连过敏史，对虾蟹等海鲜过敏。”我思考，这该不会是嗜酸细胞性胃肠病吧？可是，我看她的血常规检查结果，嗜酸细胞在正常范围。
    应用双九思维法后，我还没有查到原因，我需要拿出我的杀手锏了！那就是认真详细的全身体检。我看到这个孩子的双脚和脚踝部有对称性的、略高于皮肤的紫红色皮疹。
    这应该是以腹痛为主要表现的过敏性紫癜！
    当我讲出了我的看法后，这个孩子告诉我，她是个艺术考生，刚刚考试完，觉得很放松，就和同学一起出去吃饭，回到家后就开始腹痛。她回忆起自己吃了海鲜！再回头审视这个案例，似乎一切都可以用过敏性紫癜来完美解释了。
    经过和患者的家属协商，我决定把患者收到我们消化内科病房，作进一步诊断治疗。
    看来，看病不仅需要思维套路，还需要认真体检那个杀手锏。
 （作者供职于河南省人民医院）