苦杏仁的不良反应
□牛凤景 刘诗伟 王建国 吴建军

   苦杏仁是临床上常用的止咳平喘药，因苦杏仁苷水解的时候要生成微量的氢氰酸，抑制呼吸，故有止咳平喘的功效，如果量大易中毒。
    患者为女性，61岁，2019年8月22日初诊。
    主诉：咳嗽气粗，痰多黄稠1月余。
    现病史：患者咳嗽1个多月，自行服止咳化痰药物止嗽丸3盒，症状无明显好转，听说民间有个偏方专治咳嗽，即采用该方，5分钟内吃了未经炮制的43个苦杏仁，经实测约16.6克。
   患者服苦杏仁后约1小时出现头痛、头晕、胸闷、心悸、全身乏力，持续8小时后症状逐渐消失，之后咳嗽仍不见好转，遂来本院门诊治疗。
    刻下见：咳嗽气粗，痰多黄稠，咯吐不爽，胸胁胀满，伴随口干欲饮，面赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
    血常规检查：白细胞计数12×109/升，中性粒细胞80%。
    胸片检查：肺纹理增粗。两肺呼吸音粗，可闻及散在的湿啰音。
    中医诊断：咳嗽。
    西医诊断：急性气管-支气管炎。
    中医证候诊断：痰热郁肺。
    中医治法：清热肃肺，化痰止咳。
    方剂名称：清金化痰汤加减。
    药物组成、剂量及煎法：黄芩12克，栀子12克，知母10克，桑白皮10克，浙贝母9克，栝楼12克，射干6克，金银花20克，连翘20克，竹茹20克，甘草6克。共7剂，水煎服，每天1剂，分早晚两次饭后服用。
    二诊：患者服药后，咳嗽减轻，痰量减少，效不更方，共7剂，继续巩固治疗。
    三诊：咳嗽及临床体征消失，两周后随访咳嗽未发作。
    《神农本草经》是我国现存最早的中药学著作，全书共4卷，共载药物365种，对药物上中下三品的分类原则有明确规范：“上药（上品）一百二十种为君，主养命以应天，无毒，多服久服不伤人。欲轻身益气，不老延年者本《上经》。中药（中品）一百二十种为臣，主养性以应人，无毒有毒，斟酌其宜。欲遏病补虚羸者本《中经》。下药（下品）一百二十五种为佐使，主治病以应地，多毒，不可久服。欲祛寒热邪气，破积聚愈疾者本《下经》。”杏仁首载于《神农本草经》卷四（下药、下品），被称为杏核仁，别名苦杏仁、杏子、木落子、北杏、光北杏、光中杏。《神农本草经》曰：“杏核仁味甘，温，有毒。治咳逆上气，肠中雷鸣，喉痹，下气，产乳，金疮，寒心，奔豚。惊痫，心下烦热，风气去来，时行头痛，解肌，消心下急，杀狗毒。五月采之。其两仁者杀人，可以毒狗，生晋山川谷。得火良，恶黄芩、黄芪、葛根。解锡毒。畏蘘草。”意思是：杏核仁主治咳嗽气逆而喘，哮喘声如雷鸣，喉里肿塞痹痛，水浆不得入，甚至妨碍言语的症状，使气下行降气化痰，止咳平喘，通乳，金属兵刃所伤者，寒气冲逆心胸的奔豚证。惊痫，实指惊风，指病中随热起伏，阵挛，阵止，遇惊阵挛，静而渐止，未发而有间，中有闲暇，故称为痫。对天气发生异常变化时引起的头痛，解除肌表外邪，解除胃脘部有拘急紧迫的感觉。五月果熟采摘。双仁有毒可杀人，可以使狗中毒。经炮制后毒性降低。杏仁与黄芩、黄芪、葛根分别合并应用后原有功效降低，甚至丧失药效。解锡毒。与蘘草配合使用时彼此均具有相互抑制对方的毒性。
    杏仁属于下品。据《中华人民共和国药典》（2015年版）记载，苦杏仁，苦，微温；有小毒。归肺、大肠经。功能主治：止咳平喘，润肠通便。本品苦降温散，多脂质润，入肺则降肺气，消痰涎，具有宣风散寒之功效，使肺气宣畅则咳喘自平，故有止咳平喘之功效。而且富含油脂，其性滑润，能上润肺燥，以助平喘，下通大肠，润肠燥，通秘结，故又润肠通便。用于咳嗽气喘，胸满痰多，肠燥便秘。用法用量：内服5克~10克，打碎入煎。注意事项：阴虚咳喘及大便溏泻者忌用。内服不宜过量，以免中毒，婴儿慎用。
    苦杏仁经实测单个重量平均为0.388克，5克杏仁约13个，10克杏仁约26个。由此可知，该患者服用杏仁超过正常用量，故出现了中毒症状。《现代中药药理手册》记载：“苦杏仁主要成分含苦杏仁苷、杏仁油、蛋白质和各种氨基酸。苦杏仁苷水解后生成氢氰酸和苯甲醛，大剂量口服易产生中毒，中毒机理主要是苦杏仁苷经胃酸或所含苦杏仁酶的作用分解为氢氰酸和苯甲醛，氢氰酸很容易与线粒体中的细胞色素氧化酶的三价铁起反应，形成细胞色素氧化酶-氰复合物，从而使细胞的呼吸受到抑制，使组织窒息，导致死亡。人口服苦杏仁55个可致死。”《药物中毒救治手册》记载：“杏仁小儿食10个~20个、成年人40个~60个，即可引起中毒。”
    《伤寒论》乃“中医之魂”，在这部经典著作里，麻黄汤用苦杏仁70个（约27.16克），麻黄杏仁甘草石膏汤用苦杏仁50个（约19.4克），桂枝加厚朴杏子汤用苦杏仁50个（约19.4克），桂枝麻黄各半汤用苦杏仁24个（约9.31克），桂枝二麻黄一汤用苦杏仁16个（约6.2克），大青龙汤用苦杏仁40个（约15.52克），麻黄连翘赤小豆汤用苦杏仁40个（约15.52克），小青龙汤用苦杏仁半升（约75克），据《中国历代度量衡量值表》记载：“一升相当于现在200毫升。”现半升（100毫升）杏仁重量，实测为75克。
    现代不少中医自称为是“经方派”，遵守《伤寒论》原著方剂，药味不加减，剂量不改变。经统计在这8个经方中，仅有桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤两方没有超过药典所示最大剂量。由此可知，遵守原著方剂治病是具有药物中毒风险的，尤其小青龙汤中苦杏仁用量大于《中华人民共和国药典》（2015年版）最大剂量的6倍。因此，笔者认为，医者应注意用药安全，在中医理论指导下，应因人因病合理择方、合理用药，规避医疗风险。
 （作者供职于淇县中医院）