过度治疗糖尿病低血糖
可导致“葡萄糖再灌注损伤”
□刘海立

    糖尿病低血糖是指糖尿病患者在药物治疗过程中发生的血糖过低现象，是糖尿病治疗中经常发生的急性并发症，且血糖控制越严格越容易发生，并随着病程的延长发生风险逐渐增高。
    众所周知，低血糖易诱发心脑血管事件。因此，我们需要及时处理和治疗低血糖。但是，过度治疗低血糖会导致反跳性高血糖。
    低血糖后反跳性高血糖发生率较高，白天和夜晚的发生率分别为21%和13%。研究人员发现，反跳性高血糖与低血糖相比可能对人体危害更大。有研究显示，一次急性血糖升高不但会加重糖尿病患者已经存在的内皮功能损伤，甚至还会使健康者出现暂时的内皮功能障碍。
    受“心肌缺血再灌注损伤”概念的启发，2007年，有专家指出，低血糖后补充葡萄糖至一定水平可诱发氧化应激，进而损伤细胞或组织，这种损伤作用被称为“葡萄糖再灌注损伤”。

“葡萄糖再灌注损伤”的危害

    “葡萄糖再灌注损伤”可引起心肌损伤及心血管疾病发生风险增加、中枢神经系统损伤、肾损伤等。其中，中枢神经系统的损伤最重要。
    一、增加心血管疾病发生风险。
    “葡萄糖再灌注”可能通过氧化应激、炎症反应及凋亡等过程，一方面加重心肌损伤，另一方面通过诱发血管舒张功能下降、血管通透性增加、白细胞黏附性升高、平滑肌增生、血管炎症反应、血小板黏附聚集性升高、动脉粥样硬化等，增加各种心血管疾病的发生风险。
    二、中枢神经系统的损伤。
    “葡萄糖再灌注”可通过氧化应激、中枢神经系统兴奋、氨基酸递质浓度升高等机制，引起中枢神经系统的损伤：
    1.“葡萄糖再灌注”时高血糖诱导活性氧族（ROS）产生增加损伤脑组织细胞。
    2.低血糖发生后，患者中枢神经系统兴奋，氨基酸递质（天冬氨酸、谷氨酸等）浓度升高，从而损伤中枢神经系统。
    3.动物实验发现，低血糖后血糖升高过快的神经元坏死程度较重，且其机制可能为激活了细胞凋亡。
    三、肾损伤。
    动物实验证实，低血糖后葡萄糖升至较高水平时，可通过氧化应激、炎症过程激活及凝血机制活化，引起一定程度肾损伤。

“葡萄糖再灌注损伤”的防治对策

    一、预防低血糖。
    二、合理治疗低血糖。
    《中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识》提出，对大多数无症状性低血糖（由自测血糖或持续血糖监测发现）或轻度、中度症状性低血糖，可由患者自行治疗，口服15~20克葡萄糖为首选。
    当低血糖患者无法口服碳水化合物时，必须通过胃肠道外途径进行治疗，标准的治疗方法是经静脉注射葡萄糖。初始剂量为25克葡萄糖静脉缓慢推注，建议用25%葡萄糖注射液（不建议50%葡萄糖注射液，避免血糖上升过快），或用10%葡萄糖注射液150~250毫升静滴更安全。
    患者能够安全进食时，应尽早进食，并连续监测血糖至平稳为止。
    但是，低血糖后血糖应升高到什么水平、以何种速度升高、升高的血糖持续多长时间值得进一步深入探讨。
    三、抗氧化应激治疗。
    1.动物研究显示，茶多酚对“葡萄糖再灌注”后大鼠海马组织具有保护作用。
    2.静脉用或口服维生素C对“葡萄糖再灌注”后内皮功能具有保护作用。
    3.GLP-1激动剂可增强维生素C保护内皮功能的作用。
    4.α-硫辛酸是一种天然的抗氧化剂，分子量小，易于通过血脑屏障，能清除活性氧和自由基，从而减弱氧化应激。
 （作者供职于汝州市济仁糖尿病医院）