□王 付

一、气虚夹瘀型（慢性萎缩性胃炎伴肠化生）

   崔某，女，37岁，自述胃脘满痛反复发作5年余，每次病证发作多因劳累或持重而诱发，曾多次服药，效果不佳。半年前，患者在某医院进行胃镜检查，结果显示：胃黏膜红白相间，局部以白为主，并有充血水肿；病理组织检查结果显示：胃黏膜萎缩伴轻度肠化生。一星期之前，患者病情加重，前来就诊。
    刻诊：胃脘疼痛而胀满，痛有定处，遇劳则作，时有呕吐，饮食不香，神疲，四肢无力，大便时干时溏，溏则1天两三次，干则两三天1次，舌质胖，舌边略有紫点，舌下静脉怒张明显，脉沉涩。
    辨证：中气虚弱，瘀血梗阻。
    治疗：补益中气，活血祛瘀。
    方药：黄芪建中汤加味。黄芪18克，桂枝9克，白芍18克，胶饴50毫升，生姜9克，大枣12枚，炙甘草6克，五灵脂12克，蒲黄10克，丹参15克。每天1剂，分3次服用。
    二诊：以上方为基础方，根据患者病情变化对症加减用药，累计服药120余剂，痊愈。
    按：患者胃痛日久不愈，极易耗伤正气，脾胃气虚，不能帅血于脉中，血失气的推动而成瘀，属气虚血瘀病理特征，治当补气与祛瘀并举。方中黄芪、大枣、炙甘草补益中气，益气有助于祛瘀；胶饴、白芍补益气血，使气从血中而化生，并能帅血于脉中；桂枝温阳通络散瘀；五灵脂、蒲黄、丹参活血化瘀；生姜调理脾胃气机，佐制补益不壅滞气机。诸药相伍，共奏益气祛瘀之效。

二、血虚夹瘀型（胆汁反流性胃炎）

   汤某，男，57岁，诉说患病已有6年多，曾服用复方铝酸铋片、西咪替丁、吗丁啉、三九胃泰、中药（不详）等治疗，效果不佳。10天前进行胃镜检查，结果显示：胃黏膜红白相间，大部分以红主，胃小弯部黏膜以白为主，黏膜水肿，并有散在出血点，局部有陈旧性出血斑痕，十二指肠充血，胃内有胆汁瘀积，被确诊为胆汁反流性胃炎，浅表性胃炎，十二指肠球炎。
    刻诊：胃脘疼痛，时隐时剧，夜间痛甚，嘈杂，心悸，头晕目眩，四肢无力，面色萎黄，大便溏薄，舌淡，脉弱。
    辨证：脾胃血虚，瘀血内阻。
    治疗：补血益脾，祛瘀通络。
    方药：当归散加味。当归15克，黄芩9克，白芍12克，川芎10克，白术15克，丹参12克，蒲黄10克，五灵脂12克，黄芪12克，炙甘草6克。共3剂，每天1剂，分3次服用。
    二诊：诸证俱减。患者继续服用40余剂后，痊愈。
    按：患者胃痛日久而虚，虚则气血生化不足，血虚不能荣泽脉络而干涩，血行不畅而瘀阻，由此而变生血虚、血瘀病证，治疗该病时补血易留瘀，单祛瘀易伤血，其治必当补血祛瘀并行。方中当归、白芍补血生血，善治血虚；白术、黄芪、炙甘草益气补脾胃，使补血药得气而化生；丹参、五灵脂、蒲黄、川芎活血化瘀，与当归、白芍共用，补中有活，祛中有益；黄芩清瘀中之热。诸药相伍，补血不留瘀，祛瘀不伤正，以达血得补，瘀得祛，病证除。

三、阴虚夹瘀型（慢性萎缩性伴浅表性胃炎）

   郑某，男，62岁，自述患病已有5年余，近2个月病情加重，1个月前在某医院进行纤维胃镜检查，结果显示：胃大弯部黏膜红白相间，且以白为主，局部呈弥漫性黏膜萎缩、变薄，伴肠化生，分泌物减少，蠕动迟缓，可见清晰的黏膜下血管网，诊断为慢性萎缩性伴浅表性胃炎。患者经西医、中医治疗1个多月，未见好转。
    刻诊：患者因胃脘疼痛而拒按，痛处固定不移，饥不欲食，口干，咽燥，不欲饮水，大便干，三四天一行，小便略黄，舌红而干，舌下静脉怒张明显，舌边有轻微紫点，脉细涩。
    辨证：胃阴不足，瘀血内生，经络失荣。
    治疗：养阴和胃，活血化瘀。
    方药：麦门冬汤加味。麦门冬100克，人参6克，半夏12克，粳米9克，丹参15克，蒲黄10克，五灵脂12克，大枣12枚，炙甘草6克。共5剂，每天1剂，分2次服用。
    二诊：胃脘疼痛明显减轻，口干、咽燥祛除，大便已好转，按原方继续服用5剂。
    三诊：胃中饥而思食，诸证若失。患者继续服用80余剂，痊愈。笔者嘱咐患者注意饮食调理，起居要规律，若有不适，按上方服用5剂即可。
    按：胃痛日久，暗耗阴津，胃络失濡，血行因之不畅而成瘀，单用滋阴则有妨祛瘀，仅用祛瘀又易伤阴血。因此，治疗时必须祛瘀活血与养阴并举。方中重用麦门冬滋阴生津，濡润胃络；丹参、五灵脂、蒲黄活血化瘀，通畅脉络。其中人参与五灵脂相伍，贵在止痛，其用本为相畏，在慎用之列，但用其相畏之中有补而不留瘀，祛瘀不伤正的作用，以益气生新祛瘀。

四、阳虚夹瘀型（慢性萎缩性伴浅表性胃炎）

   赵某，男，48岁，自述患病已有3年余，屡用中药和西药治疗，服药期间症状减轻，胃脘舒服，但停药后诸证又现，治疗效果不佳。患者进行胃镜检查，结果显示：胃黏膜红白相间，大部分黏膜以白为主，并见丝状血管，黏膜中度萎缩，伴有轻度增生，被确诊为慢性萎缩性伴浅表性胃炎。
    刻诊：胃脘痞满而疼痛，痛处固定不移，遇寒则痛甚，喜饮热食，脘腹畏寒尤显，大便不调，舌质较暗，苔薄白略腻，脉沉紧。
    辨证：胃阳不足，寒邪内生，瘀血阻滞。
    治疗：温阳散寒，通络祛瘀。
    药方：桂枝人参汤加味。桂枝12克，人参9克，白术9克，干姜9克，炙甘草9克，丹参15克，蒲黄10克，五灵脂12克，元胡8克，大枣12枚，吴茱萸6克。共5剂，每天1剂，分3次服用。
    二诊：上述症状均明显减轻，患者继续按上方因证适当加减用药4个月，痊愈。患者进行胃镜检查，结果显示：胃黏膜萎缩面积缩小，部分腺体增生消失。
    按：胃病迁延不愈，极易引起中阳不足，寒从内生，寒主凝结，梗阻脉络，血行因不畅而成瘀，则变生诸证。方中用人参、白术补益脾胃，生化阳气；干姜、桂枝温阳散寒，温经通络，调理中气；五灵脂、蒲黄、元胡、丹参活血化瘀止痛，巧用人参与五灵脂以止痛。现代研究表明，五灵脂等4味活血化瘀药能降低萎缩性胃炎患者血黏度，加速红细胞电泳率，并有抗凝改变血液流变性，改善微循环等作用。方中诸药相伍，共奏温阳散寒、活血祛瘀之效。
 （作者供职于河南经方医药研究所）