□陈 星

肩袖损伤

   肩袖由肩部肌肉组成，共分内层和外层。内层为冈上肌、冈下肌、小圆肌和大圆肌，外层为三角肌。肩袖的功能是上臂外展过程中使肱骨头向关节盂方向拉近，维持肱骨头与关节盂的正常支点关节。肩袖损伤将减弱或丧失这一功能，严重影响上肢外展功能。肩袖损伤又称肩袖创伤性肌腱炎或肩关节撞击综合征。

肩袖损伤的治疗

   保守治疗：局部封闭治疗，肩关节外展30度固定，或肩关节“人”字石膏固定。
    手术治疗：随着关节镜技术的发展，对肩袖损伤大部分在关节镜下进行微创手术治疗，效果较好。如果是巨大损伤撕裂等，可进行小切口开放手术来修补损伤的肩袖。

肩袖修补术后康复方案

   撕裂大小分为两种，小损伤撕裂为1厘米，中损伤撕裂为1~3厘米范围内。
    术后应用三角巾进行舒适体位悬吊保护，不要负重和过分用力，否则会影响组织愈合及功能恢复。三角巾保护时间视疼痛、肌力情况而定。
手术当天
    待麻醉消退后，开始活动手指和腕关节。卧床时，在手术一侧手臂下垫枕头，使手臂保持稍前屈位，以减轻疼痛。
手术后1天
    可以进行张手和握拳练习，要用力、缓慢、尽可能张大手掌，并保持2秒；用力握拳，再保持2秒。该动作需要反复锻炼，在不增加疼痛的前提下尽可能多做（对促进循环、防止深静脉血栓具有重要意义）。
手术后3天
    1.根据情况进行摆动练习：身体前屈（弯腰）至上身与地面平行，在三角巾和健侧手的保护下摆动手臂。首先，前后方向摆动手臂，待身体适应后增加左右侧向的摆动。其次，增加绕环（划圈）动作，逐渐增大活动范围，不超过90度，每个方向二三十次为一组，每天进行一两组训练，练习后冰敷15~20分钟。
    2.耸肩练习：耸肩至可耐受的最大程度，保持2秒，放松后重复，30次为一组，每天进行三四组训练。
    3.扩胸和含胸等肩关节周围肌肉力量练习：扩胸或含胸至可耐受最大程度，保持2秒钟，放松后重复动作，30次为一组，每天进行三四组训练。

手术后1周
    活动肘关节：在有保护的情况下，去除三角巾，主动、缓慢、用力全范围屈伸肘关节，二三十次为一组，每天进行两组训练。练习后，戴上三角巾进行保护。
    肩关节前屈：平卧，去除三角巾保护，健侧手握紧患侧肘部（患侧肢体完全放松，由健侧用力完成动作），经体前沿垂直方向向上举起患侧手臂，角度控制在90度范围内，待感到有疼痛时，保持并轻轻颤动一两分钟为1次，每组三四次，每天锻炼一两组，可以逐渐增加活动角度。
    肩关节外展：姿势及要求同前，在体侧沿水平方向举起患侧手臂，角度控制在90度范围内，直至感到疼痛处停止，保持并轻轻颤动一两分钟为1次，每组三四次，每天锻炼一两组，可以逐渐增加活动角度。
    肩关节0度位外旋：仰卧，上臂贴紧体侧，屈肘90度，健侧手握紧患侧手腕（患侧肢体完全放松，由健侧用力完成动作），在体前沿垂直方向，向外推患侧小臂，角度控制在45度~60度范围，直至感到疼痛处停止，保持并轻轻颤动一两分钟为1次，每组三五次，每天锻炼一两组，可以逐渐增加活动角度。
    肩关节后伸：平卧，健侧手握紧患侧手腕，在体侧将小臂逐渐放至床面，直至感到疼痛处停止，保持并轻轻颤动一两分钟为1次，每组三五次，每天锻炼一两组，可以逐渐增加活动角度。
手术后两三周
    肩关节肌力前平举练习：屈肘90度，手臂在体前抬起至无痛角度，不能耸肩，以静力练习为主，在高位置保持2分钟后，休息5秒钟，连续做10次为1组，每天进行两三组锻炼，待力量增强后，可以伸直手臂进行练习。
    肩关节外展肌力侧平举练习：手臂在体侧抬起至无痛角度，不能耸肩，静力练习为主，在最高位置保持2分钟后，休息5秒。连续做10次为1组，每天进行两三组锻炼。
    负重耸肩练习：动作同以上描述相同，提重物进行锻炼，每组30次，每组休息30秒钟，连续进行三四组锻炼。
手术后3~6周
   继续强化以上练习。练习到基本无痛或感受不到疲劳时，可以停止练习。
   肩外展45度位内旋、外旋练习：手臂紧贴在体侧为肩外展0度，侧平举至抬平后，肩外展至45度~90度之间位置。
    平卧，屈肘90度后，外展45度位，健侧手握紧患侧腕部（患侧肢体完全放松，由健侧用力完成动作），向内和外两个方向下压。角度控制在60度范围，直至感到疼痛处停止，保持并轻轻颤动一两分钟为1次，每组三五次，每天锻炼一两组，可以逐渐增加活动角度。
    抗阻内旋、外旋肌力练习：患处手握弹性皮筋一端，另一端固定于某处，向内侧或外侧用力牵拉皮筋，使手接近身体或远离身体，直至最大角度，并保持一定时间或完成动作为1次。可通过皮筋的松紧调节阻力的大小，30次为一组，组间休息30秒，连续练习三四组。
    持续以上康复训练7~12周时间，可以逐渐增加锻炼强度直至康复。
 （作者供职于河南中医药大学第一附属医院）