河南省疾病预防控制中心结核病预防控制所  甄新安

临床特点

    肺结核患者如果长期接触粉尘，容易引起尘肺（肺尘埃沉着病）；而尘肺患者容易并发肺结核，二者可相互促进。
    尘肺（包括硅肺、煤肺和石棉肺等）患者容易感染肺结核的原因包括以下几点。
    一、尘肺患者肺内沉积了大量难溶性粉尘，从而削弱了大批巨噬细胞的吞噬、消化、杀菌能力，同时也影响了细胞的免疫效应，使入侵的结核杆菌不能被及时消灭，阻碍了机体获得性免疫的建立。
    二、尘肺患者的外周细胞数量减少，功能降低，也影响结核免疫细胞及干扰淋巴因子的释放。
    三、尘肺和结核病均具有佐剂作用，双重佐剂存在，加强了双方病变反应。另外，肺结核是硅肺最常见和最主要的并发症，硅肺合并肺结核发病率为20％左右。
    为了避免误诊、漏诊，建议肺结核相关检查应该作为尘肺患者的必检项目。各期尘肺患者合并肺结核后，使尘肺晋级率显著升高，平均晋级时间显著缩短，病死率升高。肺结核可促进尘肺晋级，甚至导致患者死亡；尘肺也可使肺结核病情加重和扩散。
    因此，尘肺患者，尤其是接触过传染性肺结核患者的尘肺患者，应该常规做痰抗酸杆菌检测、PPD试验（结核菌素试验）等，以排除肺结核。但是，即使检查结果排除了肺结核，尘肺患者也应接受密切观察和预防性服药。

诊断

    对高危人群，诊断包括尘肺和肺结核两种病的确诊。首先要确定尘肺的诊断，然后再确定是否合并肺结核。由于结核病患者是间歇性排菌，某些患者甚至不排菌，这一部分患者获得正确的诊断相当困难。因此，坚持多次痰检非常重要，即使多次检验结果为阴性，也不宜轻易放弃。

治疗

    由于尘肺治疗尚无特异性的药物，因此尘肺合并肺结核的治疗实际上就是肺结核的治疗。
    与单纯肺结核治疗的5项原则（早期、联合、适量、全程、规律）相同，硅肺并发肺结核后，会明显削弱治疗效果，导致患者病死率明显升高。
    合并尘肺的肺结核患者疗程比对照组更长，症状改善所需的时间也更长。因此，制定合理的方案是治疗成败的关键。
    初治患者的疗程要在9个月以上，复治患者的疗程要在12个月以上。同时，应积极治疗并发症，如咯血、呼吸道感染、呼吸衰竭等。
    咯血在肺结核患者中较为常见。其多数为病灶活动时局部炎性细胞浸润，毒素、组织胺等使肺毛细血管通透性增加，大量红细胞外渗所致；少数是由于病灶侵蚀周围血管、钙化灶脱落损伤血管所致。
    个别患者在使用对氨基柳酸钠时，由于凝血机制异常而出血。
    很多合并有老年相关性疾病的患者，也容易出现咯血症状。
    治疗时除给予止血药物之外，患者应绝对卧床休息。患者卧床时，可取患侧位，头转向一侧，防止病灶扩散和窒息。