崇尚审因论治  治病必求其本
□张国海  文/图

    李发枝是河南中医药大学第三附属医院的教授、主任医师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省中医管理局中医药治疗艾滋病专家组组长。2007年，李教授被国家中医药管理局评为全国中医药治疗艾滋病试点工作先进个人；2011年，他被中华中医药学会授予“郭春园式好医生”称号。李教授从医50余年，谙熟四大经典，并系统地形成了方证相应、辨证与辨病相结合等学术思想。他临证时擅长使用经方、古方、时方治疗疑难疾病，对慢阻肺、冠心病、白塞综合征、干燥综合征、强直性脊柱炎、真菌性食管炎、肝硬化腹水等疾病有丰富的诊疗经验。
强调治病必求其本
    李教授临证时，强调治病必求其本。“本，致病之源也。人之疾病，或在表，或在里，或为寒，或为热，或感于五运六气，或伤于脏腑经络”。然而，医者只有熟练掌握中医理论，治病时才能达到“水到渠成”的效果。李教授认为，《黄帝内经》奠定了中医理论基础，《伤寒论》树立了辨证论治的典范，《金匮要略》则为杂病论治的准绳。临证过程中，他根据患者的临床表现，运用中医四诊（望、闻、问、切）所获资料，进行辨证求因，审因论治。他强调，中医临证时不得背离中医传统理论，见痰治痰，或者头痛医头，脚痛医脚，更不能仅根据动物实验、现代药理研究结果盲目运用药物。
    李教授治疗干燥综合征时，时常采取“辛润”之疗法。其理论源于《素问·脏气法时论》。《素问·脏气法时论》记载：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”他认为，干燥综合征属于中医“燥证”的范畴，“燥则濡之”。他选用沙参、麦冬、知母、玄参等具有甘寒清热、养阴生津之品，时常取得满意疗效。然而，李教授认为，若因湿热毒邪、阻滞气机而致病，就应针对病机选用辛味药物治疗，以达到正气复、湿热除的效果。
    李教授治疗艾滋病能够取得良好疗效，功归于其深厚的中医理论功底。他作为河南省中医药治疗艾滋病项目专家组首席专家，通过辨证求因，审因论证，研制出专用制剂——益艾康，治疗艾滋病患者近5000例。开始治疗的第一年和第二年，患者临床症状明显减轻，生活质量得到改善，但艾滋病病毒载量下降没有统计学意义；从第三年开始，病毒载量开始明显下降。益艾康作为专用制剂，从实验室的结果来看对病毒没有疗效，但最后达到了病毒数量下降的目的和作用。
重视辨证与辨病相结合
    李教授认为，辨病既包括西医的病名，又包括中医的病名。中医学是以辨证论治为诊疗特点的，强调证的辨析和确立，然后根据证进行组方遣药，施以治疗。在中医学理论体系构建之初，证的概念尚未从病中分化出来，当时以病作为辨析目的，治疗也就依据病来进行。如《黄帝内经》十三方就是以病作为治疗靶点的。《金匮要略》则以“病脉证并治”立篇，或以辨证为主，或以辨病为主，是病与证相结合的辨证方法。因此，中医学在注重辨证论治的同时，其实一直在运用辨病思维。比如，中医学对肺痨、肺痈、肠痈、疟疾等病的防治，也是基于辨病的思维。中医学的辨病思维与辨证思维是同时存在。
    李教授认为，西医的疾病一般都有较明确的病因，其病理演变规律、临床表现特征及其预后转归也较为明确；可是，中医治疗疾病时必须判断其属于中医的哪种病证，再辨证施治。对疾病（包括西医的病和中医的病证）诊断明确后，中医就要根据病证采用多种方法治疗。
崇尚审因论治，明辨疾病部位
    李教授非常重视对病因的探求，凡病必有因，因与证密切相关。病因种类繁多，比如疫疠、痰瘀、外伤、饮食、劳逸等均可成为致病因素。他认为，探讨疾病的病机，辨析疾病发展过程中的证候类型固然重要，但如果忽视了对病因的审查，往往会影响治疗的效果。李教授认为，复发性口腔溃疡患者多是脾虚湿热之证，其因或为先天禀赋不足，或为过食生冷甜食所伤，或为误用寒凉药物所致，不论何因，都应以顾护脾胃为要，在用药的同时，强调忌食生冷瓜果、甜食以及清热解毒之品，以防复发。在诊治患者时，李教授常常对患者疾病发生的起因、诊治经过、兼夹症状、个人体质等进行了解，以期能从中辨别发病的原因，探求其主要病理。
    病位是指病变表现的部位，包括表里、脏腑、气血等。辨病位是辨病证、辨虚实、辨寒热的继续与归纳。辨病位就是确定病证所在的部位。致病因素作用于人体而发病时，一般是有一定的部位的，比如脏腑、经络、五官九窍、四肢百骸以及气血津液等都可能成为病位。病位不仅要落实在脏腑等具体部位上，还应该结合生理、病理变化来探求病位之所在，比如心气虚证、脾阳虚证等。另外，病证传变的层次也可视作病位，比如表与里是病位，卫、气、营、血是病位等。
善用经方古方，推崇方证对应
    李教授在临证时，运用经方、古方时常能够随手拈来，且多取原方及原剂量，不主张随意加减，若加减必须有加减的理由。经方有甘草泻心汤、桂枝芍药知母汤、大柴胡汤、当归芍药散等；古方有归脾汤、御寒汤、清燥汤、通气散、龙胆泻肝汤等。同时，他对时方和现代名老中医的经验方多有涉猎。
    李教授崇尚方证对应。所谓方证对应，又名方证相应、方证辨证等，是指方药、病证与病机之间存在着对应关系。辨证论治是中医诊疗疾病的基本方法和原则。在辨证论治的理、法、方、药体系中，方证占据着核心地位。方证对应是指一个方剂的功效、配伍关系与其所对应的证之间存在着统一性和针对性，即解决方与证之间的一致性。方证对应是方剂与主证相对应；方证对应指证不变，方亦不变，方随证变，随证加减；方证对应是方证之间病势、病位、病情、病性相对应；方证对应是一个动态对应。
    李教授认为，证是疾病某一阶段的病理概括，包括病因、病位、病性和邪正关系，具有时间和空间的特性，是一种具有多环节、多层次病理生理特征的时空模型，是疾病状态下的机体阴阳、脏腑、气血紊乱的综合反应。
    李发枝强调，方证对应中的证，并非是“气血亏虚”“肝肾阴虚”以及“证候”的代名词，指的是在明确病的基础上的用方的“证据”。他认为，中医学是一门极其严谨、规范的学科，其方药的使用均有很严格的证据作为支撑。这种使用方药的证据是古人长期试验结果的提炼和升华。“有是证用是方、有是证用是药”就是对这种严格契合关系的高度概括。方证对应涵盖了方与证、药与病情的严格对应，即寒、热、虚、实、表、里等的对应。方证对应中的证，包括舌脉变化、体征特点、体质因素、环境因素、发病因素等辨证因素。同时，李教授常常把现代理化检查、西医学的病作为方证对应的一部分，极大丰富了中医学中方证学说的内涵。比如，他用专病制剂泻痢康治疗艾滋病相关性腹泻等。
（作者供职于河南中医药大学第三附属医院）