重视整体辨证与局部辨证的统一
□安永康 文/图

    张东岳教授是河南中医药大学第一附属医院主任医师、教授，全国知名中医药专家，国家中医药管理局确定的全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省中医肛肠专业的奠基人。张教授擅长治疗各种大肠肛门疾病，比如痔疮、肛瘘、直肠脱垂、直肠癌、肛门闭锁、肛门直肠狭窄、直肠阴道瘘等。目前，他不顾80岁高龄，每周平均接诊患者在100位左右，并为患者做直肠指检和肛门镜检查。
学以致用 善于创新
    张教授非常重视经典医籍的学习，先后研读过《黄帝内经》《伤寒论》《脾胃论》《外科正宗》等中医典籍，且多能背诵。他的学术思想与诊病思路受《黄帝内经》《脾胃论》《外科正宗》等医籍影响较深。从事中医肛肠专业后，张教授努力学习基本解剖知识和手术操作技术，甚至到了忘我的程度。他认为，学医就是为患者服务，只有掌握了医学知识，才能真正为患者解除痛苦。
    在为患者诊治疾病的过程中，张教授强调在继承古人思想的基础上应有所创新。他要求，中医辨证时必须运用中医思维，不能和西医理论混淆，比如西医所谓的炎症，不一定是中医所谓的热证。以往复杂性肛瘘手术，治疗多采用全部切开的术式，对组织及功能损伤较大；张教授在总结多年经验的基础上，发明了“开窗留桥法”，采取间断切开的方法，保留了肛门功能。直肠脱垂属于肛肠科的疑难病之一。张教授采用结扎、注射、粘连的“三联法”手术，加中药内服的方法治疗直肠脱垂，取得了满意疗效。张教授概括为：“结扎防滑脱，注射使黏连，环缩医失禁，脱肛病可痊”，这项科研项目获得了河南省科技进步三等奖。
重视调理脾胃
    张教授遵照《黄帝内经》之旨，继承李杲、陈实功之学说，十分重视“脾胃为后天之本”的重要作用。他认为，脾主升清，胃主降浊，若脾胃发生病变，纳运失常，则多以滞塞不通为病。尤其是肛肠疾病，脾虚失运，小肠不能分辨清浊，大肠传导无力，气机郁滞，湿热流注于下，阴火窜攻于上，则发为诸病，故调理脾胃时强调以通为要。
    张教授认为，《黄帝内经》中有“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”的文字记载。他认为，在疾病的发展、变化过程中，邪正盛衰决定着疾病的转归，疾病的发生皆与正气虚弱不能驱邪外出密切相关，这是他的临证思想之一。在临证时，张教授除擅长运用消法驱邪外，还十分重视扶助正气，强调驱邪不伤正，扶正以驱邪，进而治愈顽疾。同时，张教授以“外科尤以调理脾胃为要”为治疗法则。他强调，脾胃气血盛衰与外科疾病的治疗、预后均有密切关系，并把重视脾胃的观点始终贯穿于各类疾病的诊治过程中。比如对于胃气虚弱者，他认为，要调理脾胃，如果药物过于寒凉，会损脾伤胃，则往往导致病情恶化；对脾胃虚弱难耐汤药者，也可配合应用中药外洗、敷脐、针灸、按摩等疗法。
辨病与辨证相结合
    张教授认为，辨病就是辨识具体疾病，任何疾病都有自身的特点，这个特点代表了疾病的规律，只要诊断明确，就抓住了其发生、发展的规律以及对相关疾病的鉴别，这是他的临证思想之一。可是，在中医文献中，描述诊断过程时有些笼统且名称繁多，不能明确具体的部位、性质等，预后也多有不同，故张教授主张用西医的辨病、中医的辨证来治疗疾病。
    证反映了疾病当前所处阶段的主要矛盾，中医外科疾病（包括肛肠疾病）的辨证不仅要辨全身症状，也要辨局部症状，二者不能混淆，也不能互相代替。张教授强调，局部辨证可能为邪实，全身辨证也可能是正虚，应分别对待，不可一概而论。辨证是中医的灵魂，是中医的优势所在。同时，病与证从不同方面揭示了疾病的本质，辨病与辨证不可偏废，二者的有机结合有助于对疾病本质的把握，使治疗更有针对性，因而更有效。
整体辨证与局部辨证相结合
    张教授特别强调整体观念，他认为，情志、饮食等因素皆可伤人，但必先伤于内，后发于外。比如肛痈的发生，多与饮食不节，过食辛甘厚味，损脾伤胃，酿生湿热，下注肛门，阻滞经络，气血凝滞而成，故“外之症则必根于其内”。可是，其局部症状仅表现为肛门周围红、肿、热、痛，发展迅速，溃烂后流黄稠脓液；严重者出现发热、头痛等全身症状，患者往往认为是感冒，结果贻误治疗时机。如果单纯进行局部手术治疗，不辨证用药进行整体调理，虽然暂时痊愈，但是有复发的可能。张教授一向主张全身检查与局部检查相结合，整体辨证与局部辨证相结合，整体治疗与局部治疗相结合。比如局部外用黄连紫草膏以清热、解毒、消肿，口服八珍汤以健脾、益气、养血。对局部病变，也应以整体辨证来认识其发展的过程。同时，他强调，局部辨证首先必须辨清楚是阴证还是阳证，阴阳是相对来说的，可以相互转化，或阴中有阳，阳中有阴，虚实夹杂。因此，辨阴证、阳证应从疾病整体进行分析，才能明确诊断，拟定有效的治疗方案。
善于运用外治疗法
    张教授不仅重视顾护脾胃，还重视运用外治方法与手术疗法。他依据《理瀹骈文·略言》记载：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。医理药性无二，而法则神奇变幻。”《外科正宗》记载有“痈疽虽属外科，用药即同内伤”的理论，创制了多种中药外用方剂，比如消瘤散、谷道安、平疣散等，分别用于治疗脏毒、阴痒湿疮、枯筋箭等病。比如治疗脱肛，他在运用“芪仁固脱宝”方（张教授自拟方）内服益气、固涩的同时，还以“谷道安”方外洗以发挥收敛、消肿、固涩的作用。再比如肛门周围水肿较严重者，可用“葱硝汤”（张教授自拟方）等外洗，以清热、消肿、止痛；“万灵消毒丹”（张教授自拟方）内服以清除内热，待水肿消失后再手术，以免术中过多损伤肛门周围皮肤，影响肛门功能。
推崇治未病思想
    张教授推崇治未病思想。他认为，治疗疾病时要有整体观，治未病以防止疾病进一步发展，这是他的临证思想之一。针对肛肠疾病，他也同样强调未病先防，以肛痈为例，肛痈的发生与否，与胃肠湿热下注大肠有关，但也与人体气血盛衰有密切关系：气血盛者，虽然有邪气但是不一定发病，反之则易发病。即使肛痈已经形成或者破溃，气血充足也易于生肌长肉，促使疾病早日痊愈。张教授认为，如果我们以治未病思想指导临床，可以延缓某些疾病发展的进程，把“难治之病”消灭于萌芽之中。因此，为医者应以治未病为准则要求自己，不断提高技术水平，探索新的治疗规律。
    在科室发展方面，张教授特别重视后备人才的培养，坚持每年派人员外出学习。目前，结直肠肿瘤、便秘、溃疡性结肠炎等结直肠疾病的内外科治疗水平在全国均名列前茅，这与他坚持不懈的努力是分不开的。他认为，中医是一门实践性很强的学科，中医工作者，只有坚持不脱离临床，坚持辨证论治原则，提高疗效，才能提高中医的生存和竞争能力，才能很好地发展中医。（作者供职于河南中医药大学第一附属医院）