医学诊疗新模式：多学科协作（MDT）
焦作煤业集团中央医院消化科 李书良

   近年来，笔者参加学术会议，常可听到关于MDT的介绍，感觉大家对MDT非常关注。
    那么，什么是MDT呢？意思就是多学科协作。随着医学的发展和进步、医学学科的不断细分，各亚专业得到了快速的发展和提高，但由于分科太细，导致了许多临床医师对自己专科的疾病了如指掌，而对其他专科的疾病则不甚了解，临床知识面越来越窄，从而导致患者得不到有效的治疗。因此，学科之间融合交叉并以一定形式组织起来，形成多学科协作（MDT）的诊疗模式应运而生，成为国内外医院不断探索实践的医学新模式。
    MDT是一种新的诊疗模式，是适应临床需求的产物。通俗地理解，MDT类似医院的全院会诊，但相对而言，全院会诊较为随机和松散，而MDT则比较固定，成员甚至包括医疗法律和医疗事故风险防范方面的专家，定期、定点对患者开放。
    通过这种诊疗模式，各学科资源会得到充分共享和利用，有助于提高临床人员的业务水平，使患者成为最大受益人。目前在我国，很多大型的医院都成立了专业的MDT团队，运行业已比较成熟，为促进MDT模式的建立和推广起到了积极的作用。
    笔者是一名消化科医生，消化系统疾病是常见病，尚有诸多难题亟待解决，如胰腺疾病、炎症性肠病、自身免疫性肝病、消化系统肿瘤等。通过MDT诊疗模式，消化内科、普外科、影像科、营养科、肿瘤科、病理科医师，以及临床药师们一起商讨，共同确定治疗方案，将成为临床医师解决难题、攻克堡垒的重要手段。
    笔者所在科室就通过这样的模式为一位患者确立了诊断，让患者得到了准确有效的治疗。
病例
    患者，女，77岁，因“食欲减退、纳差、上腹部胀满隐痛不适2个月，加重1周”入院。既往患者有带状疱疹神经痛及双侧青光眼、白内障手术病史。
    入院后查体：贫血体征，轻度营养不良，上腹部及右侧腹部压痛，其余未查及明显异常。入院后化验提示中度贫血、低蛋白血症、肾功能异常、维生素B12减低；尿蛋白阴性，潜血“+++”；粪常规隐血试验阴性；血清肿瘤标记物无异常；腹部彩超显示肝囊肿；胃镜显示浅表性胃炎伴胆汁反流，幽门螺杆菌阳性，胃体息肉，贫血胃黏膜；胸及上腹部平扫CT（电子计算机断层扫描）提示双肺下叶背侧坠积性感染，双侧极少量胸腔积液，双肺陈旧性结核病灶，心包少量积液，甲状腺左侧叶低密度结节，肝内多发囊肿，肝右叶钙化灶，胆囊壁略厚，考虑慢性胆囊炎可能。
    治疗：给予营养支持、纠正贫血、纠正电解质紊乱、抑酸、助消化及对症治疗10余天，消化道症状无明显改善。
    复查：贫血进一步加重（血红蛋白：87克/升→63克/升），肌酐升高（101毫摩尔→196毫摩尔），白蛋白下降（31克/升→26克/升）。患者出现发热症状，体温最高时达38.9摄氏度，抗感染治疗效果不佳，进一步完善检查，血沉130毫米/小时，超敏C反应蛋白（CRP）182.36毫克/升，FT3（血清游离三碘甲腺原氨酸）1.94皮摩尔/升，FT4（血清游离甲状腺素）等正常，免疫功能和抗核抗体谱正常。
    由于患者治疗效果不佳、诊断不明，我们和患者及家属沟通后报请医务处召开MDT病例讨论，影像科、血液科、感染疾病科、肿瘤科、呼吸科、风湿免疫和肾病科等相关科室医务人员参加。
MDT会诊
    影像科：阅读平扫CT片，存在肝多发囊肿及慢性胆囊炎，腹腔淋巴结及其他结节，不排除恶性肿瘤腹腔种植，腹部增强CT诊断价值更大，但患者肾功能异常渐进性加重，是增强CT禁忌证，造成诊断困难，但因病程已逾半月，可以复查了解动态变化。
    血液科：老年女性，平素饮食不偏食，消化道症状较明显，贫血，牛肉舌，维生素B12减低，血常规提示一般性贫血，而非维生素B12缺乏引起的大细胞性贫血，且无相关神经系统表现，应用维生素B12及叶酸治疗后血红蛋白反而下降，不符合营养不良性贫血诊断标准。但鉴于患者出现发热，可考虑完善骨髓穿刺术，行骨髓涂片及培养，排除骨髓感染，若检查指标无异常，基本可排除血液系统疾病。
    感染疾病科：老年女性，贫血，肾功能异常，消化道症状明显，血沉及CRP明显升高，腹部CT平扫可见淋巴结，目前出现多脏器异常，恶性肿瘤仍需排除，可复查中下腹部CT平扫及妇科彩超；患者一过性发热，不能明确为典型感染，不能排除风湿免疫性疾病。
    肿瘤科：老年女性，慢性病程，首发消化道症状，目前呈慢性消耗性状态，血尿、低蛋白血症、贫血、肾功能损害、多浆膜腔积液、发热，血肿瘤标志物正常，铁蛋白升高，更支持系统性疾病，缺乏肿瘤依据。患者少量胸水，是疾病进展还是低蛋白血症，尚需继续观察。
    呼吸科：老年女性，多浆膜腔积液。相关鉴别：①低蛋白血症：腹壁水肿，但目前胸水量少，无法行胸水分析明确胸水渗漏性质。②恶性肿瘤：出现多浆膜腔积液时，一般已届晚期，且多具有原发疾病表现，目前患者临床表现及辅助检查不太支持，但因患者右侧腹痛仍较明显，消化道肿瘤仍不能排除，可完善结肠镜、中下腹部CT检查，复查妇科彩超。③结核病变：多为慢性病程，从询问患者病史，该患者为亚急性发病过程，虽然发热，但血沉一般在40~80毫米/小时，仅少数可超过100毫米/小时；同时若为结核病，胸水则会更多，故该患者结核病诊断依据不足。④患者多脏器损害，疾病逐渐进展，首先考虑系统性疾病可能性大。
    风湿免疫和肾病科：患者已表现为多脏器损伤，目前至少已累及肝、肾、血液、消化系统，并出现胸腹水和心包积液，血沉130毫米/小时，明显增高，支持系统性疾病，而感染和结核病变血沉一般很少超过100毫米/小时，虽然该患者所检查抗核抗体谱正常，但漏检抗中性粒细胞胞浆抗体，应予以完善。
结果
    结合上述讨论意见，该患者又进一步完善了结肠镜检查提示结肠多发息肉，直肠隆起性病变（考虑气囊肿可能）；中下腹部CT和妇科彩超未见明确器质性病变；骨髓穿刺排除血液系统疾病；抗中性粒细胞胞浆抗体提示抗髓过氧化物酶抗体和抗肾小球基底膜抗体阳性，抗蛋白酶3抗体阴性。
    已初步诊断为：ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）相关性血管炎、急进性肾炎、肾性贫血。转入专科后进一步行肾脏穿刺术，术后标本被送到郑州大学第一附属医院肾脏病理科明确为新月体性肾小球肾炎，应用糖皮质激素联合环磷酰胺并对症治疗，患者症状好转，病情缓解，目前定期到医院复诊，病情保持稳定。
    以上是一例以消化道症状为首发表现，病程中逐渐出现其他系统受损，经MDT模式确诊的病例。
    当然，MDT模式不仅仅局限在消化疾病领域，其他系统疾病，如肿瘤、自身免疫性疾病、心脑血管系统、呼吸系统等学科都会面临疑难复杂病情的情况，需要多学科相互间通力合作。
    MDT模式是目前阶段下针对疑难复杂疾病的比较适用的诊疗模式，深受医患双方拥护和赞誉，值得临床推广。