郑州大学附属郑州中心医院新生儿科主任 王 凯

    脐静脉置管要严格把握适应证和禁忌证，适用于产房复苏或急症患儿（如周围静脉穿刺失败，可利用此途径给药）、输液严重休克需监测中心静脉压者、严重休克需监测中心静脉压者、交换输血、静脉高营养、巨大儿穿刺困难者。
    脐静脉置管禁忌人群主要是下肢或臀部局部有血运障碍、腹膜炎、新生儿坏死性小肠结肠炎、脐炎、脐膨出的患儿。
    进行脐静脉置管时，早产儿脐带未干时操作比较容易，日龄增大，可因脐带干结引起局部血栓形成、插管及固定困难等，最迟不超过24小时。

操作过程

    插管时，应注意让患儿平卧于辐射保温台（预热至37摄氏度，适用于小手术时预防低体温发生），并保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧或呼吸机辅助呼吸；心电监护，取仰卧位，约束四肢；会阴部贴尿袋，避免小便污染无菌区；术者站立于患儿右侧。
    首先要确定穿刺管置入深度，测量脐-肩（锁骨外端上缘）的距离，确定插管深度后再加上1.5~2厘米，或根据体重计算插入深度。体重小于1千克、1.5千克、2千克和2.5千克的新生儿，对应插入深度分别为6厘米、7厘米、8厘米、9厘米，大于2.5千克的新生儿插入深度应为11~12厘米。
    消毒部位为：上届平剑突，下届平耻骨联合，左右为腋中线。将导管尾端与装有肝素生理盐水的注射器连接，将生理盐水液充满导管，确保导管内无空气后备用。
    在脐带根部系一根丝线（活结），以防出血，直钳与脐静脉根部0.5~1厘米处夹闭脐静脉，用刀片沿直钳下缘直接切断脐静脉；在脐切面的“11点”至“1点”处见一条腔大、壁薄、扁形的脐静脉，分清楚脐静脉后行插管。
    插入导管时，先用无齿镊将脐带向尾端牵拉，插至腹壁时，把脐带向下与水平面成60度左右，导管向患儿头部方向插入，如遇有阻力，不能强行插入；插管中一般插入2~4厘米即可抽到回血，继续送管，直到预定长度，再次抽到回血为止，证实导管已入脐静脉；插管遇阻力时应调整患儿体位、稍作停顿或退出1~2厘米后调整方向轻轻转动插入，再送管至预计的深度。
    固定时，贯穿缝合脐带一针，绕至脐静脉一侧，将置管一起打死结，再沿脐带远端绕置管打死结；贯穿缝合脐带一针，绕至脐动脉一侧，打死结，最后绕脐带一周，打死结。最后，消毒脐带残端，置肝素帽，敷料粘贴固定置管，X线定位，确定导管位置。

护理要点

    保持导管通畅，防止血栓 插管时，若损伤血管内膜，使血小板黏附，或置管时间过长，或患儿哭闹时腹压增高，造成血液反流至硅胶管内，血流滞缓，致静脉血栓形成，堵塞导管；使用脐动静脉插管输液、抽血前，需要证明插管仍在静脉中才能进行，一般是回抽见到回血，然后回抽，把封管肝素液抽出，再进行操作，每次输液、输血和抽血后均用肝素生理盐水封管；插管后若持续输液，输液速度最少为3毫升/小时，因为输液速度过慢，堵管的可能性更大；注意管腔内有无回血，如有回血，可适当按压输液泵快进键，使血液迅速流回静脉，防止血液凝聚而堵塞；用注射泵匀速控制输液速度，更换注射器时，常有负压致回血，先按注射泵快进键数秒，确保导管内没有回血；暂不使用留置管，需用肝素液每8小时封管1次；输注脂肪乳剂时，每6小时用生理盐水2毫升冲管1次，同时转动导管外露部分，防止脂肪乳剂沉积在导管；输注不同药物时用生理盐水或5%葡萄糖冲管，防止因药物的配伍禁忌导致沉淀物堵塞导管；观察管腔连接处有无渗血渗液，更换有血液残留的肝素帽。
    预防感染 每日用0.3%安尔碘消毒脐部后覆盖无菌纱布；观察脐部及周围组织有无渗血、渗液、红肿、异味等感染迹象；一旦出现敷料渗血或小便污染或脱开时应及时更换；男患儿可采用集尿袋留取尿液，尿布盖在脐以下腹部，防外露导管被大小便污染；导管留置过程严密观察患儿体温、血常规等变化；一旦发现感染迹象，排除其他系统感染后，及时拔管；拔管前常规导管培养，如阳性，必须根据药敏结果选用敏感药物；一般导管可保持12~25天。
    防止空气栓塞 在推注药物和采集血标本时，不得有气泡或小凝块进入脐血管插管系统；输液时要注意微泵注射器内液体绝不能输空，若在茂菲氏滴管下面出现液面，应及时排气；注意输液系统各接头要接紧；更换注射器、输液管等操作前要认真检查输液管质量。
    避免急性肺水肿 脐静脉导管插入下腔静脉，此时护理应格外小心；若护理不慎，短时间内可输入大量液体而致急性肺水肿。
    防止导管脱出 必要时，留置过程中还应约束患者双手，防止拉扯导管致脱出。每做完一项操作，均要认真检查导管外露长度和厘米标记，以及时发现插管脱落。

置管并发症

    导管置入完成后，需要定期观察新生儿心率、呼吸、血压、面色、意识。置管有可能导致以下并发症：穿破脐血管造成内出血或外出血；导管异位，插进或堵塞腹主动脉分支、误插在门静脉沟处、穿破肝实质等；呼吸暂停、心律失常、心跳骤停；脐出血；周围组织缺血；血栓形成；感染；空气栓塞；急性肺水肿。

拔管处理

    当患儿病情好转，不再需要保留插管或出现与插管有关的并发症时，应给予拔管。0.3%安尔碘消毒脐部并去除缝线，关闭输液装置，缓慢拔出插管。脐动脉可在离出口1～2厘米处停1～2 分钟再拔出，可减少出血机会。拔管后局部按压5分钟，后加压包扎脐部24小时，必要时做荷包缝合，同时注意观察有无再出血现象。
 （本报记者史尧整理）

置管并发症的预防

穿破脐血管

    要在插管时保留脐带残端1.5~2厘米，防止脐带残端过长影响导管通过脐轮进入腹壁处，并注意插管动作要轻柔，防用力过度而致导管穿破血管壁，插管后拍片观察插管走向，确定导管顶端无穿破血管。

导管异位

    需要准确估计插管长度，防止插入过深、导管顶端位于心脏或插入过浅，当导管推进时如遇阻力可退出导管2厘米，轻轻转动重新慢慢插入，不可强行插入，插入预定深度后回抽血液不畅表明位置不当，应适当调整。

脐带出血

    切断脐残端时出血可用预先准备的扎脐绳拉紧止血，如脐动脉出血可用手将脐及周围组织捏紧止血，如脐静脉出血可用手指按压脐根上方腹壁止血，插管后用缝线结扎脐带并固定导管，防脐部渗血。

周围组织缺血

    在插脐动脉插管过程中或插管后，如见一侧大腿变白或发紫，系动脉痉挛所致，应将插管退出一定长度，并给对侧大腿进行热敷以助动脉痉挛缓解，待大腿颜色恢复正常再试行插入。如经上述处理30分钟不见好转，应拔管，改插另一条脐动脉。