讲述人：周福军

    乡村医生是国家医药卫生体制中公共卫生服务和基本医疗的直接实施者。笔者在和基层医生一起义诊和开展技术讲座以及技术咨询活动时，遇到过很多基层医生提出的一些看似简单却又无法准确回答的问题。诸如哪种退热药治疗效果最好，哪种抗生素治疗肺炎效果好，哪种药物治疗高血压病效果最好等，这些问题都含有很多不明确的因素，其中涉及的病理学、诊断学、药理学等医学知识非常多，不能用一句简单的话予以准确回复。专科临床医生一般对本专业的疾病非常了解，一些乡村医生却没有那么多的理论知识和丰富的临床经验去进行针对性治疗，有些胆子大的乡村医生会采用不规范的治疗方法，甚至采取独创的方法进行试验性治疗，医疗纠纷也在所难免。以临床思维进行医疗活动不仅是专业医生的医疗手段，也应是培养全科医生的治疗手段，同时也是基层医生的医疗思维和手段。
    简单来说，临床思维是经得起考验的医学思维方式。不论是对中医还是对西医，其均为正确、合理的医生思维方式。医生在发现症状和某种体征以后，应首先想到的是如何继续发现其他的临床表现，如何考虑诊断和鉴别诊断。其间，医生进行临床试验和医疗技术检查是很有必要的。医生应在确立了具体诊断结果后方可考虑如何用药，治疗疾病的本质首先是对因治疗，其次是对症治疗，不可本末倒置。
    临床思维是一个连续的逻辑思维过程，是解决临床是什么、为什么的关键所在。这也是临床过程中最容易出现错误的地方，比如对发热患者用什么药物退热好呢？某医院检查结果提示有关节腔积液，如何促进积液的吸收呢？医生应该想到的是用什么药来治疗原发病，用什么药物来控制症状，用药过程中应注意哪些环节和对不良反应采取什么样的应对措施。儿科临床中，最常见的现象是某医生意识到了是病毒性感染，但仍然使用抗生素药；一些医生为了寻求退热的疗效，使用了不良反应大，甚至禁用的药物来退热。这些都是不应当的做法。
    临床思维的建立有利于合理分析病情，合理进行转诊，避免误诊、漏诊。为了简单说明情况，以一例儿童发热来阐述如何临床思维吧！首先，明确了发热以后，应先明确伴随的症状，明确发热的特点和时间；其次，进一步明确诊断，看看有没有比发热更重要的症状或体征。比如呼吸道感染所致的发热，应明确感染的具体部位，引起疾病的根源是什么；最后，看病情是否严重，有无潜在疾病，判断是否属于转诊的疾病；不属于转诊的疾病，比如一般的急性扁桃体炎，可以进行初步判断是细菌所致还是病毒所致，合理使用抗生素或者抗病毒药物。同时，使用退热药物的时候应判断哪种药物对孩子比较安全，不可过度追求高效；退热效果不佳的时候应考虑是否有脱水情况，是否有病毒性、出疹性疾病的可能；频繁更换抗生素是大忌。此外，应将3天以上的反复发热患者及时转诊至二级以上医院进行详细检查。
    总之，临床思维的训练是一个长期的理论和经验的总结过程。基层医生应根据自身的情况进行训练，若在全科医生培训基地进行训练，效果会更加理想。 （以上内容由本报记者常俊伟整理）