扩张血管药物亦可用于心衰合并低血压患者
□杨喜山

    在中国哲学史上，“常”反映事物的常规性，即事物发展的一般规律；“变”反映事物的变动性，即事物发展的特殊表现。
    常中有变，变中有常。清朝名医江涵暾在《笔花医镜》序言中有一句名言：天下之至变者，病也；天下之至精者，医也。也就是说，天下最变化多端者，是疾病；天下最精细入微者，是医生。
    心力衰竭是常见的心血管疾病发展到晚期的最终归宿。关于心力衰竭的治疗，心血管内科医生应该学会识“常”善“变”。
    所有的教材、专著、指南和专家共识都是属于“常”。因此，心血管内科医生除了要掌握心力衰竭治疗的“常”以外，更要了解不同病因引起的心力衰竭的“变”，以及同一病因引起的心力衰竭在不同发展阶段上的“变”。心力衰竭合并低血压的治疗正是体现了这一识“常”善“变”的原则。

心力衰竭合并低血压的定义

    主要是指扩张型心肌病，或既往无高血压史的缺血性心肌病，收缩压≤90毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），但是平均动脉压≥65毫米汞柱。

病例选择

    我们主要选择扩张型心肌病和既往无高血压史的缺血性心肌病患者。不适合应用血管扩张剂的情况包括：低钠血症和血容量不足所致的低血压、狭窄性心脏瓣膜疾病、流出道梗阻性心脏病和右心室心肌梗死引起的低血压。

血管扩张剂治疗心力衰竭
合并低血压的理论基础

    大家知道，动脉血压等于心脏输出血量乘以外周血管阻力。对于心脏功能正常的高血压者，心输出量恒定，平均动脉血压与外周血管阻力成正比，使用降低外周血管阻力的血管扩张剂（如硝普钠、卡托普利或贝那普利）治疗，随着外周血管阻力的降低，血压逐渐下降；对于心力衰竭合并正常血压或者高血压者，使用血管扩张剂治疗，外周血管阻力明显降低，心输出量增加有限，血压是降低的；而对于心力衰竭伴低血压者，心输出量严重不足，外周阻力显著升高，而平均动脉血压却明显下降。此时，平均动脉血压与外周血管阻力不成正比。在一定剂量范围内，使用血管扩张剂，心输出量明显增加，虽然外周阻力降低，血压可能维持不变。

关于动脉血压的问题

    过去的教科书、专著和指南曾经把血管扩张剂列为心力衰竭伴低血压（收缩压低于90毫米汞柱）治疗的禁忌证。传统观念认为，平均动脉压≥80毫米汞柱才能维持脑血管、冠状动脉和肾血管的血流灌注。因此，对于收缩压低于90毫米汞柱，或者平均动脉压≤80毫米汞柱的患者，一般不推荐应用血管扩张剂。
    笔者经过20多年的临床研究发现，那些血压水平在80/60毫米汞柱（平均动脉压67毫米汞柱）的患者，仍然可以耐受大剂量硝普钠、卡托普利或贝那普利，而且血压维持不变，心力衰竭症状明显改善，尿量增加。这些观察说明，血压水平在80/60毫米汞柱（平均动脉压67毫米汞柱），患者的脑血管、冠状动脉和肾血管的血流灌注是充分的。
    2015年，法国重症监护协会发布了成人心源性休克治疗管理专家建议。该建议认为，通过正性肌力药物和（或）血管活性药物治疗，可使平均动脉压至少达到65毫米汞柱。2016年发布的《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》认为，心源性休克期间应使用正性肌力药或血管加压药，以使平均动脉压≥65毫米汞柱。从上述两个专家建议或共识来看，我们可以看出，平均动脉压≥65毫米汞柱就可以进行脑血管、冠状动脉和肾血管的血流灌注。

临床治疗经验

    我们从1996年开始尝试在常规治疗的基础上，使用大剂量的血管扩张剂（硝普钠、卡托普利或贝那普利）治疗心力衰竭伴低血压的患者，发现其心功能逐渐改善，血压平稳，尿量增加。对于大多数患者，硝普钠、卡托普利或贝那普利等药物的剂量，基本上达到了心力衰竭指南推荐的最大剂量。如硝普钠12.5~166.67微克/分钟，卡托普利150~200毫克/天，贝那普利每天一二十毫克。
    我们一般是把硝普钠加入微量泵中应用（生理盐水或5%葡萄糖50毫升+硝普钠12.5~50毫克），硝普钠起始剂量为3毫升/小时，根据血压变化，每15分钟上调一次硝普钠剂量，每次增加一两毫升。当微量泵输注速度比较快时，建议下一组配制的硝普钠浓度加倍，输注的速度减半。逐渐增加硝普钠的剂量，直到达到比较大的满意剂量。

硝普钠使用中的注意事项

    ▲一般来说，药物的半衰期越短，安全性越高。硝普钠就是一种半衰期短、安全性高的药物。
    ▲硝普钠应该24小时持续应用。根据病情需要，可以连续应用5~10天。
    ▲对于血容量不足的患者，需要在充分补足液体后，再用硝普钠。
    ▲在连续监测血压的时候，如果发现某一次血压偏低，只要没有低灌注的症状，不要急于减量，依此剂量维持观察。更多的病人血压会稳定下来，硝普钠仍然可以继续加量。
    ▲一定要把硝普钠的剂量上调到比较大的剂量。大剂量硝普钠除了治疗效果好，改善症状比较明显以外，还可以用于探索以后的卡托普利或贝那普利的剂量。对于能够耐受大剂量硝普钠的患者，可以预测其以后能够耐受大剂量的卡托普利或贝那普利。
    ▲患者病情稳定以后，硝普钠逐渐减量，卡托普利或贝那普利逐渐加量。最后，完全用口服卡托普利或贝那普利代替硝普钠。
    （作者供职于河南科技大学第一附属医院）