核心提示：全国共有1万多家县级医院，服务占全国总人口70%的县域居民（包括农村居民和小城镇居民）。根据调查，县级城市老龄化比一线城市、二线城市来得更快。与此同时，我国医疗卫生资源配置的非均等化问题依然突出，区域间以及城乡间的医疗卫生资源配置差距依然较大。在我国新医改政策不断巩固、深化的背景下，作为“县、乡、村三级预防保健网”主体的县级综合性公立医院，处于基层医疗卫生机构向城市大医院转诊的关键环节，其能否健康、持续发展，直接关系到解决基层居民看病难、看病贵等政策目标的实现。因此，县级综合性公立医院改革的成功，是城市大医院改革成功的重要保证。

县域健康需求处于快速增长阶段

    我国的医疗体系是医院网络和基层医疗网络构成的二元结构。负责大病医疗的医院体系，自上而下分为部属、省属、地级市属、县级市属和县属，其中县级市属和县属医院统称县级医院。县级医院位于国家医院网络的底部；同时，县级医院又是国家基层医疗网络的顶层。2011年国务院办公厅印发《关于公立医院改革试点的工作安排》，指出公立医院改革的先行者主要为县级公立医院，并于次年出台了《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，公共卫生资源及相关政策向基层倾斜，县域居民卫生健康有望获得空前的提升。
    县域医疗卫生机构投入及就诊人次处于历史新高
    国家历来重视县级医院建设。近年来，我国政府在医疗卫生事业领域的财政投入持续增加，特别是加强对县域医疗体系的医疗卫生资源投入，旨在保障地区间医疗卫生资源配置的均等化。日前，国家发展和改革委员会发布了《全民健康保障工程建设规划》，要求自2017年起中央财政不再安排对支持乡镇卫生院和村卫生室（所）项目建设的投资，并明确提出支持县级医院建设将会成为下一轮发展的重点：要确保每个县（市、区）建好一两家县级公立医院（含中医医院）；允许在新区建设县级医院分院，或在医疗资源短缺、覆盖人口多、距离主城区较远的地区依托中心乡镇卫生院建设县级医院分院。这意味一些乡镇卫生院将被提升到县级医院的档次。
    县域居民医保体系升级
    2016年1月，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，表示要整合城镇居民基本医疗保险（城镇居民医保）和新型农村合作医疗（新农合）两项保险制度，建立城乡统一的居民基本医疗保险制度，即“两保合一”。
    此前，县级居民医保体系以新农合为主，新农合可报销药品目录普遍低于城镇居民医保。“两保合一”政策促使医保基金由县级统筹改为市级统筹，取消城乡户籍差别，农村和城市居民在参保缴费保障待遇上同城同待遇，从而实现县域居民在药品获取方面与城市同步。

县域医疗健康面临挑战

    老龄化及空巢化加重带来的应对压力
    据统计，只有约5%的年轻人会选择回到县级城市发展，这导致县级城市老龄化比一线城市、二线城市来得要快，县域人口结构及家庭结构具有明显的特殊性。2014年，全国老龄办选定天津市、重庆市、兰州市等城市开展第二期全国居家养老状况调查。其中，兰州市公布了翔实的调研结果。数据显示，超过80%的老年人患有慢性病，其中比例相对高的依次是高血压病、心脏病／冠心病、关节炎、颈／腰椎病、糖尿病、耳聋、胃肠炎、脑血管病（含中风）、慢性支气管炎等。
    根据此前一项对县级综合医院门诊患者健康教育的调研发现，患者对健康教育的需求是全方位的。初诊患者对健康教育需要比例明显高于复诊患者；不同疾病、不同文化程度的患者均渴望获得健康咨询服务，特别是与老年人相关的糖尿病、心血管病、呼吸道疾病；相对安静的诊疗环境和非疾病急性发作时是健康教育的最佳时机，而伴随诊疗全过程则可取得较好的效果。
    可以认为，县域医疗体系的建设应以基本医疗保障及慢性病管理体系建设并重，并且针对老年人行动不便、空巢化家庭心理状态，建立家庭医生制度，及更为分散化的慢性病管理站。
    药品可及性问题
    现阶段新医改政策着力于降低药价，调整医疗服务收费。2016年和2017年相继实施的“两票制”（药品从药厂卖到一级经销商开一次发票、经销商卖到医院再开一次发票）及“医保控费”“招标政策”改革等。药品中间环节过多导致的价格虚高得到了控制。因全国“两票制”的限制，生产企业可选择的分销商大幅缩减，品牌、新特药企业产品优先保障城市经销商的供应。这衍生出的问题则是县级医疗机构难以获取优质高效药品。

县域药店在医疗健康服务中的补充作用

    数据显示，我国县域药店总数近24万家，占全国总数的51.2%。作为医疗卫生机构的有力补充，县域零售药店在提升居民自我保健意识、用药依从性等方面都有更大的价值发挥空间。
    药品可及性的转移处
    目前，国内大中城市的药品零售市场竞争激烈，县域市场没有得到足够的重视。在中国深化医改的背景下，药店必将承担更大的责任。数据显示，近3年来，公立医院终端药品使用陷入弱增长，零售市场，特别是县域市场已成为重启增长的发力点，渠道下沉、精耕县域成为行业共识。而因公立医疗卫生机构执行“两票制”的规定，生产企业难以完成县域医疗卫生机构的有效覆盖，遵循市场化的县域药店则为其首选。
    新医改政策着力于降低药价，调整医疗收费。患者在公立医疗卫生机构的费用结构发生重大变化，医疗服务费用上涨。这对于只需配少量药品或长期慢性病患者，因门诊挂号诊疗费及等待时间的增加而转移至社会药店购买，药品的可及性决定了购药者的渠道选择是药店还是县级医疗卫生机构。药品“零差率”“两票制”“一致性评价”及药房托管、医院的用药目录数量的限制等政策逐渐将过去医疗卫生机构“以药养医”的局面打破，降低了过度医疗的冲动。而越来越多的药品会转向药品零售市场，这意味着药店的药品结构更丰富，更能满足患者不断增长的需求。
    随着国民经济的快速发展，人们生活水平的提高，特别是消费成熟度的提高，县级城市购药者普遍希望健康类产品能有更多的选择。在这种消费需求的前提下，保健品等大健康产品进入县级市场，以大健康的市场营销理念来引导当地消费理念的发展，促使购药者的消费观念和消费意识逐渐成熟。保健品等大健康产品在当前阶段进入县级市场，也是市场中目标人群拓展消费多样化的选择。
    县域患者健康教育的重要落脚点
    县域药店的患者教育更有可行性。众所周知，健康教育有助于患者认识药品，促进患者整体治疗的效果，缩短治疗周期，对降低疾病的复发率有重要作用。县域人口所占的比重较大，地区具有一定的经济实力，但受限于人口密度较低、患者对健康管理观念滞后等因素，县级公立医疗卫生机构难以承担健康教育功能。而县域药店分布广，长期服务于周边社区，其店员的影响力远远高于城市药店的影响力，更适合做患者健康教育。
    长期以来，市场对县域药店的重视度不够，导致县域药店没有建立专业的现代化管理体系，也缺乏体系化培训，能够开展患者健康教育的执业药师人才更是稀缺。以上种种都制约着县域药店提供更好的服务。
    患者健康教育的关键点在于改变患者行为，以糖尿病为例，糖尿病管理中行为习惯管理占80%，医学治疗占20%。慢性病患者要调整行为习惯，则需要接受长期的健康教育。有证据表明，糖尿病自我管理教育与培训可增进患者对糖尿病的了解，使空腹血糖、收缩压水平降低，还有助于减轻体重。在这个过程中，让患者认识到自己在慢性病防控中负有重要的责任，并积极参与，这对提高患者依从性具有决定性作用。
    县域药店可与医疗卫生机构及卫生部门合作，采取以病种为单位，建立起健康教育服务小组，承担起慢性病患者的教育工作。健康教育服务小组对每一个慢性病患者应制定以改变行为、改善其慢性病总体情况为目标的个性化沟通教育方案。这让县域药店更能成为县级医疗卫生机构的补充，提升疾病防控能力。
（本报综合摘编）