□宗建平

    怀孕、分娩对女性身心具有显著影响，比如产生腰腿痛、排尿问题、乳房变化、内分泌改变等，特别是分娩时的体力消耗、内分泌改变，使产妇的抵抗力大大下降，易被各种细菌侵袭。有些影响不仅不会随着分娩的结束而结束，还可能使产妇面临更大的挑战。随着全面两孩政策的实施，有些产妇的年龄越来越大，她们的健康问题应该受到关注。
    一位妈妈产后1周，因为高热3天，伴有咳嗽、气促明显来看急诊。我为她听诊，发现其肺呼吸音很粗，左肺有较多湿啰音（也就是用听诊器听到肺部有水或痰液伴随呼吸发出的声音），考虑可能有肺部感染。查血常规，发现其白细胞很高；胸片显示左下肺大片淡片状阴影。这两项检查结果均指向肺部感染可能，加上患者的血压不是很高，我首先诊断为重症肺部感染，急忙将其收住急诊病房。
    入院后接受抗感染治疗，患者的体温很快恢复正常，但气促越来越明显，再次复查胸部X线片，发现病灶明显增加。除了左下肺外，病灶向上肺扩展，并且出现了明显的缺氧表现（皮肤血氧饱和度为90%左右）。患者不能平卧，肺部湿啰音越来越多。这不符合常理啊！为什么体温正常了，临床表现反而更严重了呢？我一直在思索，如果是产后血容量增加导致肺部水肿，病灶应该在两侧，为什么她的病灶只局限于一侧呢？我的诊断思路陷入了困境。
    为了缓解患者的气促症状，我给予利尿药，没想到立刻见效：患者的气促症状明显改善，肺部湿啰音迅速减少。如果是肺部感染，怎么这么快就好转呢？为了进一步了解患者的肺部改善情况，3天后，我又复查了患者的胸部X线片，结果出人意料：患者胸部病灶完全消失了。
    肺间质有过量液体积聚或溢入肺泡腔内，称为肺水肿。在临床上，急性肺水肿常常突然发生甚至呈暴发性，表现为严重呼吸困难、端坐呼吸、响亮吸气和呼气性喘鸣，听诊有水泡音，咳嗽时痰多，严重者分泌物从鼻腔或口腔流出，出现泡沫状痰，为无色或粉红色，痰中含大量蛋白质。慢性肺水肿症状和体征往往不严重，水肿液主要在肺间质中积聚，也有一定程度的肺泡水肿，偶尔出现急性肺水肿发作。
    产妇出现肺水肿，是因为从怀孕到分娩体内发生了一系列内分泌改变。产妇产后体内积聚的过多液体重新回流至血管，造成血管内压力过高（即静压性肺水肿，此类肺水肿由毛细血管流体静压增高所引起，又称血液动力性肺水肿），加上产后往往有低蛋白血症，血管内渗透压过低，血管内的物质就更容易渗入组织。而胸部X线片只出现淡淡的渗出阴影，特别像肺炎。
    此外，产后肺水肿应该是双侧肺部出现渗出性病灶，但这位患者为什么会出现单侧肺部病变呢？经过仔细观察，我发现患者产后一直喜欢左侧卧位。我查询文献时发现，确实有的患者会出现单侧肺水肿。胸部X线片显示单侧渗出性改变，影像科很难据此诊断为肺水肿，这需要临床医师密切观察才能发现。
    （作者供职于浙江省宁波市第一医院）