□许振涛 郑少华  文/图

    迄今为止，外科手术仍然是早期和进展期胃癌的首选治疗方法。虽然各国学者对胃癌根治术的手术方法，特别是淋巴结清扫的范围尚有争议，但是我国和日本的大多数学者对把远端胃癌根治术（Ｄ２）作为基本术式已大体达成共识。然而，在临床应用中，术者对此术式的理解及操作技巧不完全相同。本文就郑州大学第一附属医院多年来实施D2的步骤及操作要点进行简述。
 　　　有关Ｄ２的手术指征，我们认为主要是针对早期和局限性进展期胃窦部癌肿，并且无第三站淋巴结转移者。术前应完善全身和胃肠道准备。疑似结肠受累者要进行肠道清洁，术前两天进流质饮食，术前一天服用泻药及肠道抗生素。幽门梗阻者术前3天每晚用温生理盐水清洗胃和食管，并积极纠正水电解质平衡。
 　　　患者取仰卧位，选上腹正中切口，自剑突绕脐下3厘米，可切除剑突。从肝圆韧带左侧进腹，用切口保护圈隔离切口；按照自下而上、由远及近的顺序全面探查整个腹腔和盆腔，最后探查原发性病灶，以明确肿瘤的部位、大小、浸润深度，癌肿与周围脏器有无粘连、浸润，以及胃周围各组淋巴结及肝脏和腹膜的转移情况。随后，沿十二指肠第二段右侧做Kocher切口（十二指肠右侧后腹膜切口），翻开十二指肠框部及胰头，暴露下腔静脉及腹主动脉，探查第13组淋巴结和第16组淋巴结（图①）。在整个探查过程中，力求动作轻柔，避免直接接触和挤压肿瘤。
　　　 探查结束后，从十二指肠第二、三段及结肠肝曲处开始自右向左分离大网膜，通常可沿胰腺下缘分离至横结肠边缘，再沿结肠缘之疏松层分出横结肠系膜前叶。在整个过程中，助手必须始终拉紧横结肠使其系膜前叶、后叶呈扇形分开（图②），以便术者仔细地以锐性加钝性方法进行分离至近脾结肠韧带。然后，显露大网膜起始部，即脾结肠韧带，将其离断（图③）（此时要特别注意动作轻柔，因脾下级包膜易因牵拉而撕脱，造成出血，甚至不得不“牺牲”脾脏）。自左向右沿胰腺下缘分离至横结肠，游离大网膜及横结肠系膜前叶（图④）。
　　　 在胰头前显露胃结肠共同干，切断胃网膜右静脉。在此静脉的深部靠近胰头实质处分离出胃网膜右动脉根部，给予结扎、切断，此时清扫第6组淋巴结及周围脂肪组织（图⑤）。
　　　 离断胃网膜左血管后，自下而上逐步分离、切断、结扎胃短血管，保留最上面的两根血管。操作时，术者左手应始终朝左下方向牵拉胃以保持张力，便于解剖和结扎血管（图⑥）。此时可以显露脾门，探查第10、11组淋巴结。
　　　 从肝缘下自上而下清除肝十二指肠韧带内之脂肪、淋巴组织及第12组淋巴结。从胃右动脉起始部结扎、切断该动脉，清扫第5组淋巴结（图⑦）。
　　　 沿肝脏下缘切断肝胃韧带后用牵拉器拉开左肝内叶，自右向左分离解剖肝总动脉至腹腔动脉干，显露胃网膜左动脉起始部，结扎、离断。沿途清扫第7、8、9组淋巴结（图⑧）。
　　　 自贲门旁起紧贴食管、胃壁小弯侧，将此处的淋巴脂肪组织，包括第1、3组淋巴结全部清除。离幽门3厘米处，切断十二指肠，向上翻起胃，剥除胰腺包膜并清扫胰腺上缘之淋巴组织。在贲门下2厘米处与相对应的大弯侧连线，放置一把肠钳。在肠钳近端用电刀切开胃壁浆肌层，电凝处理黏膜下血管后，切断胃壁。将胃大部、十二指肠第一段、大小网膜、横结肠系膜前叶及相关脂肪组织整块切除。开放检查胃内是否有肿瘤残留（图⑨）。用可吸收缝线连续缝合小弯侧。保留开放与十二指肠直径相对应的大弯侧残胃，进行胃-十二指肠一层吻合。
　　　 在整个手术过程中，必须有良好的麻醉和满意的切口显露。采取严密措施保护切口。提倡整块切除的原则，反对做淋巴结分别摘除。各主要血管均应在其起始部结扎、切断，以便彻底清除淋巴结。切除胃标本时，应同时切除胰腺体部包膜，以便清扫第7、8、9组淋巴结。消化道重建时，吻合口应无张力。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）