□毛德西

    上海名老中医方行维先生擅长将附子与羚羊角配伍使用。方先生指出，附子为回阳救逆之妙品，羚羊角为镇肝熄风之要药，一动一静，一温一寒，一阳一阴，药性迥异，相反相成。其作用有二：一则交济阴阳，二则扶阳生阴。二者配伍，对于肝旺于上、肾亏于下之母子相离之证，具有平衡阴阳之殊功。
    赵锡武（1902～1980年）应用君药为附子的真武汤治疗心衰、肾衰，配合开鬼门、洁净府、去菀陈莝三法，疗效理想，被同行称赞。笔者受其启发，在治疗一例慢性肾炎高度水肿患者时（其原来每日应用速尿800毫克，尿量仅有1000毫升），应用真武汤合五皮饮（炮附子用至45克，先煎3小时）。患者服药3剂，尿量增至3000毫升，水肿明显消退。
    中医焦树德善于用附子治疗尪痹（主要指类风湿关节炎、强直性脊柱炎等），取其“大补肾命真火，祛在里之寒邪”，常配熟地黄、川断以补肾精，配羌活、独活入太阳、少阴、督脉三经，以散在上在下、在表在里之寒湿（见焦树德《方剂心得十讲》），并创制尪痹冲剂，解关节之痛，深受患者青睐。
  　　近年来，中药新剂型不断涌现。全国中医医院急诊必备中成药中以附子为主的新制剂就有参附注射液（红参、附子）、参附青注射液（红参、附子、青皮）、四逆汤注射液（附子、干姜、炙甘草）、芪附注射液（黄芪、附子）等。以参附注射液为例，治疗300例厥脱证（包括感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克），其中阳气衰脱证189例，总有效率81.48%；气阴耗伤证92例，总有效率86.96%；真阴衰竭证19例，总有效率31.58%。临床实践证明，参附注射液对血液系统、心、肝、肾等主要脏器和系统无明显毒副作用（见《全国中医医院急诊必备中成药应用指南》）
附子的中毒解救
    研究证实，附子含有乌头碱、次乌头碱等6种生物碱。这些物质有显著的强心、利尿、兴奋迷走神经中枢及消炎镇痛的作用，但其毒性很大，其毒性主要是对神经与心脏的损害。中毒时间一般在服药30分钟后出现，时间长者一两小时，开始见口唇、舌及肢体发麻，继之恶心呕吐，烦躁不安，进而昏迷，四肢及颈部肌肉痉挛，呼吸急促，肢冷脉弱，血压及体温下降，心律不齐，ECG（心电图）提示多发性室性早搏，严重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、过量及饮用附子（包括乌头）酒制剂等。
    附子中毒的解救方法：
    一、用高锰酸钾或浓茶反复洗胃。
    二、对以迷走神经兴奋为主要表现者（心动过缓、传导阻滞）用阿托品；对异位心律失常（室早、室速）明显者，则应用利多卡因。
    三、电击转复。
    四、相应对症治疗。
    五、中药解救方：金银花30克，绿豆100克，生甘草60克，水煎内服；或蜂蜜内服，每次120克，必要时可服至500克。
怎样避免附子中毒
    一、必须用炮制过的附子，禁用生品。
    二、严格掌握适应证，不可随意使用含有附子的单验方（特别是含有乌头的中成药）。
    三、严防超量用药。张仲景应用附子温经散寒止痛时，用18～27克；温补脾肾阳气时，用9～18克；用于寒热夹杂、虫积寒聚时，用6～99克。
    四、大剂量用附子，必须先水煎1～3小时，再放入其他药中同煎。实验证明，附子经过长时间煎煮后，乌头碱水解为乌头原碱，毒性显著降低。有资料表明，附子经加热处理后，毒性仅为原来的1/200，但其强心成分经煎煮后不被破坏。（见吕兰薰等著的《常用中药药理》，陕西科技出版社）
    五、附子与干姜、甘草同煎，其生物碱发生化学变化，毒性大大降低。此3味药配伍恰为《伤寒论》中的四逆汤，故又称“张仲景附子配伍法”。
“十禁三问”
    根据历代医家经验，有人提出附子应用要坚持“十禁三问”。
    “十禁”：一、面赤不用；二、舌质红、苔黄不用；三、谵语烦躁不用；四、尿少色赤不用；五、脉数有力不用（这5种临床表现为阳热实证，绝对不能用附子。但临证要与假热证区别，如面红如妆，语言重复而低微，脉浮大无根等，这些都是虚阳上越证，是可以用附子引火归元的）。六、有严重肝肾疾患及心肌疾患的病人勿用；七、体质衰弱、阴虚内热者勿用；八、妊娠期勿用；九、房室传导阻滞者勿用；十、不能与半夏、栝楼、贝母等同用。
    “三问”：即问患者服用附子后睡眠如何、尿量多少、动静状态。简而言之，患者服用附子后，睡眠安然，尿量增多，活动自如而无躁动不安状，为附子用后的正常反应。反之，则应考虑为附子的禁用病证。
（作者供职于河南省中医院）