本报记者 朱晓娟
糖尿病是一种常见的慢性病，其并发症可累及全身多个器官。其中，糖尿病肾病就是一种严重的、危害性大的糖尿病慢性并发症。糖尿病患者出现肾功能受损时，许多药物的使用将受到限制。
在11月14日“联合国糖尿病日”来临之际，记者采访了郑州大学第一附属医院和河南中医药大学第二附属医院（河南省中医院）的临床药师，请他们就糖尿病及糖尿病肾病患者用药的相关情况进行了详细讲解。
选降糖药要因人而异
目前，降糖药物种类繁多，令人眼花缭乱。在门诊中，糖尿病患者常常说：“给我用最好的药！”那么，降糖药是越贵越好，还是价廉物美为上？是进口药好，还是国产药适宜？是降糖效果越强、药效持续时间越长越好，还是短效降糖为佳？郑州大学第一附属医院药学部主任药师杜书章表示，对于医生和患者来说，评价一种降糖药的好坏，要综合其作用机制、临床应用、不良反应、禁忌证及患者的个体化差异来评判，适合患者的才是最好的。口服降糖药物是最常用的治疗方式，主要以磺酰脲类、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制药以及噻唑烷二酮类药物为主。随着糖尿病肾病的进展、胰岛细胞功能的丧失，早期规范使用胰岛素尤其重要。
磺酰脲类 该类药物是目前临床应用较广且品种较多的一类降糖药，主要通过促进内源性胰岛素分泌，提高肌肉利用葡萄糖的效率等来达到降低血糖的目的。不同的磺酰脲类药物，作用强度以及药效维持时间等均有一定的差异，因此进行选择时应注意对比不同药物的排泄途径、起效时间及药效持续时间，以便提高降糖效果。
磺酰脲类降糖药物的不良反应发生率较低而且患者症状大多比较轻微，最严重的不良反应为低血糖。为了避免出现低血糖等不良反应，患者应定期进行血糖检测并依据检查结果适当调整用药剂量。
双胍类 二甲双胍是较为经济的降糖药物之一，在临床上应用比较广泛。该类药物作用较为温和，药效维持时间约8小时。该类药物还适用于肥胖患者，所以对于同时患有肥胖症的糖尿病患者而言，该类药物可列为首选。
α-葡萄糖苷酶抑制药 阿卡波糖等α-葡萄糖苷酶抑制药大多通过抑制葡萄糖苷酶来起到降低餐后血糖的作用。该类药物可与其他药物联合使用，但是使用剂量应依据患者的具体情况确定，最好先从小剂量开始。
噻唑烷二酮类 罗格列酮等噻唑烷二酮类药物是临床中较为常见的胰岛素增敏剂，可通过增加肌肉组织、肝脏等对胰岛素的敏感性来提高细胞对葡萄糖的利用率，从而达到降低血糖的目的。该类药物无论单用还是和其他药物联用，均可有效改善胰岛素的敏感性，有效发挥对胰岛细胞的保护作用。该类药物尽管疗效确切，但是心血管系统的不良反应需要引起医生和患者高度重视。
胰岛素 胰岛素多用于糖尿病经饮食控制和口服降糖药物无效者，或出现各种急性或严重并发症者。例如，酮症酸中毒者，非酮性高血糖高渗性昏迷者，严重的心、肝、肾、脑及眼部并发症患者。对于妊娠期糖尿病患者而言，由于目前尚不能证实口服降糖药对母婴安全有效，胰岛素也是唯一的选择。
避免肾损伤注意控制血压
“在口服降糖药物中，大多数药物是糖尿病合并肾病患者需要慎用甚至禁用的，降糖药物使用不当极易造成肾脏的损伤。”据河南省中医院药学部临床药师韩竞介绍，糖尿病患者尿液中高血糖长时间刺激肾小球血管，容易导致肾小动脉损伤，可能引起肾脏的分泌、调节功能紊乱。韩竞称，双胍类药物（二甲双胍等）、磺酰脲类药物（格列本脲片、格列齐特片等）等常用药物是通过肾脏代谢，会加重肾脏的负担。
杜书章表示，糖尿病合并肾病是糖尿病的严重并发症之一，已成为慢性肾功能衰竭的主要原因之一。在中晚期慢性肾病患者中，二甲双胍和阿卡波糖均属于需要调整剂量或存在用药禁忌的药物，并不是糖尿病合并肾病患者的首选。
杜书章指出，高血压病是糖尿病合并肾病的一个主要特征，又是一个重要的危险因素。血压偏高可促进糖尿病合并肾病的发生，加速肾功能的减退，而糖尿病合并肾病亦可以进一步升高患者血压。因此，控制好血压对于改善糖尿病合并肾病的疗效及预后具有重要意义。
须定期检查肾功能
韩竞认为，为了避免对肾功能造成进一步伤害，糖尿病患者在治疗过程中应该分阶段进行用药调整。他提出：
早期 患者肾功能仍处于正常范围内，如果能够严格控制血糖，肾脏病变可部分恢复，因此各类口服降糖药均可使用。
中期 患者的肾小球硬化很难逆转，肾功能减退的速度加快，此时患者应慎用主要经肾脏排泄的降糖药物，推荐使用格列喹酮等。
后期 患者出现严重肾功能不全时，应及时使用胰岛素治疗。需要注意的是，患者该阶段肾功能明显下降，易造成药物体内蓄积，所以治疗应以短效胰岛素为主。
杜书章最后提醒说，糖尿病肾损伤常常在无声无息中进展，早期损害如果不加以控制，患者会出现持续性蛋白尿，肾功能不可逆性减退，直至肾功能衰竭。因此，糖尿病患者须定期检查肾功能；临床药师应积极主动参与患者的个体化用药治疗中，为重点患者建立“药历”，跟踪观察患者的预后及用药依从性，向患者普及糖尿病及其用药的相关知识。 |
