□李 季

    近日，某三级医疗机构的一名医生因医疗文书书写不规范，被卷入一起用药事故法律纠纷。此案中，原告向被告索赔30余万元。但是被告方律师却以原告方所提供的相关医疗文书中关于患方是否存在药物过敏史的描述前后矛盾，以及诊断证明书开具在患者出院后为由向法庭提请这些证据不予采信。
    众所周知，当医生的诊疗行为引发纠纷，需要对簿公堂时，病历将作为诊疗进程中的原始记录，其中的字字句句都是判断是非、分清责任，便于有关部门进行司法鉴定的重要法律依据。即使在疾病诊断上没有失误，但由于病历记录不及时、不完整、不准确，甚至错误，也可能在医疗事故鉴定时处于极其被动的地位，承担本可以避免的责任，接受法律的制裁。
    虽然医疗文书规范书写的重要意义人尽皆知，但是为何还有医务工作者不重视？责任意识和法律意识淡薄或可成为其中的因素。在实际工作中，一些医师法律意识淡薄，在书写病历时存在传统的行医观念，即认为只要在诊断、治疗上不出问题，病历书写是否规范、准确并不重要。即使有错误，也是瑕不掩瑜。法律意识淡薄造成对病历的法律作用认识的匮乏，缺乏自我保护意识。此外，个别医师责任心不强，职业道德低下，不能按时完成病历记录，或记录前后矛盾，漏洞百出，该记录的不在案，不该出具的证明随意开。
    因此，应重视医师医疗文书书写质量。首先要加强对医师的法律教育，增强其法律意识，强调病历的法律作用，从法律角度认识病历及病历书写过程，改变重干轻写、下笔草率的不良习惯。其次，要加强病历书写质量监控工作。在病历质量监控过程中，要做好书写基础教育工作，加大对病历书写质量的检查力度。只有如此，才能促使医师认真、及时、真实、完整地写好每一份病历，做到防患于未然，这既是对患者负责，对医院负责，又是对医师负责。