本报记者 杨 须  通讯员 王青莉  文/图

手术进行中

专家名片
    丁军，副主任医师，硕士研究生，心外科专家，科主任，从事心脏外科12年，参与完成各种心脏外科手术6000余例，其中包括：冠心病搭桥手术，先心病手术，风心病瓣膜置换及瓣膜成形，主动脉及夹层、弓部替换及心脏二次手术，亲自主刀1500余例，积累了大量的临床经验。
    联系方式：18903819937

    8月31日，河南弘大医院心外科主任丁军和他的团队经历了一场惊险的手术。术前，患儿两肺血增多，经常感冒，有小细胞低色素性贫血、发育迟缓等非紫绀型先天性心脏病等症状，与患儿吸气困难且三凹征明显、中度紫绀等症状存在着难以解释的矛盾和疑点。
    更让丁军困惑的是：紫绀症状出现一般意味着患儿肺血流量少，或是合并肺动脉重度高压、室间隔缺损的血液流向从右向左而失去手术机会；可患儿的肺压正常，听诊有杂音，室间隔缺损的血液流向是从左到右，有绝对的手术适应证。做了十多年的心脏外科手术，丁军还是第一次遇到这么复杂的情况，就连自己的恩师、全国著名心胸外科专家王平凡都说，这是一个不多见的高风险手术病例。
    事后，丁军回忆：从技术层面看，术中术式变化为右心室双出口矫治等，手术难度只能算是中等偏上；但患儿心脏容积小、室间隔缺损太大，主动脉骑跨概率为60%，合并贫血、呼吸衰竭等症状，手术风险程度远远超出了同类心脏手术。为了这台手术，丁军整整用了28天对患儿进行肺功能雾化治疗，他觉得这样做对患儿会更有利。
    不做手术不行，做手术风险又太大！咋办？
    8个月前，小郭辉因感冒及呼吸困难在当地医院被查出先天性心脏病，需要手术治疗。可先前为了给常感冒的儿子看病，这个本就贫困的家庭早已举债度日，哪里还有能力给孩子做手术？这让多年不育、经治疗46岁才得儿子的患儿父母深感悲伤。
    河南弘大医院在先天性心脏病方面有很专业的技术实力，最关键的是还能帮助贫困患者申请国际扶轮社救助，加上新农合报销，患者基本上不花啥钱就可以治好病。这让小郭辉的父母又看到了一线希望。
    8月3日，怀着满满的期盼，来自山东省东明县体重8千克、1岁半的小郭辉住进了河南弘大医院心外科。在得知患儿的家庭情况后，丁军及时为小郭辉申请了扶轮社救助资金。
    入院当日的心脏彩超检查显示：患儿室间隔（膜周部）回声中断11毫米，室上嵴下缘隔束增厚约7毫米，收缩期右室流出道狭窄，房间隔卵圆窝处回声分离3毫米；超声提示患儿先天性心脏病复杂畸形，右室双腔心室间隔缺损（膜周部），卵圆孔未闭，不排除动脉导管未闭。
    医务人员进一步完善氧分压检查发现，患儿喉软骨发育不良，吸气困难且三凹征明显，中度营养不良，小细胞血色素性贫血，中度紫绀，反复测血氧饱和度，结果均在82%~90%之间；冠状动脉增强CT显示，右室流出道未见狭窄征象，主肺动脉呈现瘤样扩张，室间隔周膜部见宽约13毫米缺损区，两肺血增多，左右心室增大，肺部有感染征象，听诊闻及患儿双肺呼吸音粗，胸骨左缘第3、第4肋间可闻及吹风样杂音。
    让丁军感到奇怪的是：右室双腔心中度紫绀，正常情况下意味着患儿肺动脉发育不好、肺血少，或是合并有肺动脉重度高压，血液流向从右往左而丧失手术机会；但患儿肺血多、心脏杂音响、肺主动脉压正常，血液流向是从左到右，有绝对的手术适应证。这是个矛盾：患儿营养不良、贫血、室间隔缺损、肺血多，B超显示收缩期右室流出道狭窄，但血液流速却不高、CT又显示右心室流出道未见狭窄征象，这明显也存在疑点和问题。
    “得找原因！必须要找出矛盾点的症结，排除病情假象！”可目前现有的医学检查手段，无法给出合理的答案解释。事实上，这诸多的疑点和矛盾恰恰是利用现代的医学检查手段得出的诊断结果。“要想弄清真相，解决这些棘手的难题，需要深厚的医学功底！只能凭借自己的学识、经验和有限的能力等分析判断。”丁军通过追踪患儿此前的详细病史，根据患儿既往感冒期间有呼吸困难及喉鸣史，结合患儿喉软骨发育不良，吸气时三凹征明显，患儿冠状动脉为63毫米汞柱，二氧化碳分压为50毫米汞柱，患儿呼吸浅、快，血象高，有肺炎迹象等临床症状，丁军认为：“问题根源应该是患儿的肺功能差，应该充分考虑吸气困难造成的缺氧因素，先调理患儿肺功能，再根据患儿体征进一步确诊病情，伺机进行手术治疗。”
    同时，丁军请恩师王平凡参加会诊，并详细介绍了为患儿调理肺功能、提高免疫力等提高手术耐受的整体治疗方案。丁军抽丝剥茧寻真相的缜密心思及诊疗思路，得到了王平凡的赞许。
    丁军所带领的心外科技术团队曾治好了很多疑难杂症，即便是大动脉转位、法乐氏四联症、右室双出口等更复杂的手术都不算什么难事。可在患儿病情存在多个疑点未能够弄清楚的情况下冒险做手术，丁军多少有点儿底气不足。就连恩师王平凡都说：“这是一个有绝对手术适应证，但风险很高、很特殊的少见个案。”
    “对于小郭辉来说，手术是最后的救命机会。”丁军说，“但我最担心的是手术结束之后，患儿心脏不能复跳，体外机器不能撤掉；或者是患儿出现多脏器衰竭等险情。如果不尽快做手术，患儿贫血伴有紫绀，说明已有血液从右向左分流了，一旦心脏杂音消失，那将意味着小郭辉生命的终结。
    这咋弄？不做手术不行，做手术风险又是那么大！对于小郭辉的父母来说，他们视此为“儿子重生的最后机会”。对于实施手术的丁军团队来说，这是个“足够冒险的、极有可能会带来大麻烦的选题”。思考再三，丁军最终决定请恩师王平凡联袂手术。“恩师做事严谨，那么高的水准，在做完手术之后，还会自己去监护着患者，有他在旁边，那我会觉得很有依靠，心里不那么紧张”。
    经过28天的雾化吸入改善肺功能治疗，患儿的情况良好，丁军认为最佳手术时机已成熟。8月30日，医生们开始为患儿小郭辉的手术做最后的准备工作，丁军说：“明天，也许是小郭辉命运转弯的一天。”
    “高手”联袂施术，小郭辉命运“神奇”逆转
    8月31日8时40分，河南弘大医院3楼第5间手术室内，麻醉后的小郭辉安静地躺在手术床上，医生即将为他做全身麻醉低温体外循环下行“右室双腔心矫治术+室间隔缺损修补术+卵圆孔闭合术”。
    考虑到患儿病情的诸多疑点和开胸手术存在高危感染、出血及手术方式的可能变化等因素。术前备B型红细胞悬液4个国际单位、血浆600毫升，以补充凝血因子、纠正贫血；规划好了术中需要注意的心、脑、肾等重要器官的保护细节，防止术后发生低心排综合征及多脏器功能衰竭以及神经系统并发症等。
    患者取仰卧位，医务人员常规建立体外循环，通过三尖瓣，发现膜周部室间隔缺损直径大于20毫米，主动脉骑跨概率超过60%。至此，患儿术前症状的部分疑点解开，三尖瓣隔瓣遮挡了部分室间隔缺损缺口，彩超和CT检查很难给出精准的诊断，所谓的右室双腔心实为右室双出口。然而，患儿体重仅8千克，心脏容积小，主动脉才10毫米那么粗，室间隔缺损竟然为20毫米，手术的危险程度可想而知。
    丁军决定立即改变手术方案，行右室双出口矫治术，沿三尖瓣瓣环环形切开三尖瓣，充分暴露室间隔缺损，取相应大小自体心包片，用带垫片无损伤线间断褥式缝合3针，余用线连续缝合修补室间隔缺损；用线连续缝合切开的三尖瓣瓣环；复温，用无损伤线缝合卵圆孔同时排气。患儿鼻咽温度为29.9摄氏度，左心及升主动脉充分排气后开放循环，心脏自动复跳，窦性心律，探查三尖瓣关闭良好，复温至正常后，医生顺利观停体外循环。手术于12时40分结束，患者被安全转入重症监护室。
    9月1日10时45分，患儿顺利脱离呼吸机，鼻导管吸氧，半小时后复查血气分析，氧饱和度为98%；18时05分，患儿术后22小时由重症监护室转入普通病房。9月2日查房，患儿神志清，体温37摄氏度，血压101/77毫米汞柱，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音；切口无红肿渗出，愈合良好，四肢末梢暖，足背动脉搏动有力。
    9月3日，在弘大医院心外科扩展病区的整体搬迁中，小郭辉的父亲也悄然加入到搬运设备、物品的医务人员队伍中，他手脚麻利，神情兴奋。他说，是河南弘大医院挽救了他的宝贝儿子，挽救了他的家庭，让他以后的日子又有了新的盼头。（1毫米汞柱＝133.322帕）